魏會平，宋小青，柳曉金，邵艷新，鄭立恒，4

（1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 張家口075000；2.河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊050000；3.河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊050000；4.北京胸科醫(yī)院，北京101149）

1 病例介紹

患者女，19歲，主因發(fā)熱、頭痛、咳嗽8d于2012－06－25日入院?；颊哂?d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39℃，伴頭痛、惡心，出現(xiàn)噴射性嘔吐一次。5天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片未見明顯異常，考慮“熱傷風(fēng)”，給予抗感染治療3d無好轉(zhuǎn)；1d前復(fù)查胸片：雙肺彌漫性病變，胸部CT：雙肺彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)影，病變明顯進(jìn)展。就診于某醫(yī)院，考慮不除外急性血型播散型肺結(jié)核，進(jìn)而入胸科醫(yī)院就診。既往體健，其弟弟1個(gè)半月前因雙肺彌漫性病變急劇進(jìn)展身亡。查體：頸抵抗一橫指；胸CT：雙肺散在粟粒樣小結(jié)節(jié)；頭顱核磁無明顯異常；腰椎穿刺：壓力180mmH2O；腦脊液常規(guī)、生化無明顯異常；痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；抗癆治療過程中始終有發(fā)熱、咳嗽。復(fù)查胸部CT示雙肺病變逐漸進(jìn)展，治療11d，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，顱壓400mmH2O。2012－07－06日轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞29個(gè)，單核細(xì)胞33個(gè)，激活單核細(xì)胞1個(gè)；腦脊液常規(guī)生化無異常。2周后病情好轉(zhuǎn)后普通病房，胸部CT顯示病變較前吸收減少；顱壓依舊處于高水平；腦脊液常規(guī)、生化無異常；B超示有積液?；颊哳^痛進(jìn)行性加劇，復(fù)查核磁出現(xiàn)新病變，考慮結(jié)核球，后被手術(shù)切除病理證實(shí)。出院時(shí)痰結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

2 討 論

由于患者弟弟1個(gè)半月前因雙肺彌漫性病變急劇進(jìn)展身亡時(shí)沒有得到病原學(xué)的證據(jù)，所以接觸史不詳?；颊唠m然胸片支持粟粒性肺結(jié)核，但是痰涂片陰性，有時(shí)肺炎和粟粒性肺結(jié)核影像學(xué)不易鑒別，誤診時(shí)有發(fā)生，引起粟粒狀陰影肺炎的致病菌有許多，最常見的而且在2周內(nèi)有改變的急性肺炎有支原體肺炎、原發(fā)非典型肺炎、流感肺炎、水痘病毒肺炎等。雖然有頭痛、惡心、嘔吐、頸抵抗，但是腦脊液常規(guī)、生化，頭顱核磁未見異常，不支持結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核腦炎診斷，病情進(jìn)展迅速，病情復(fù)雜，確診存在困難。

回顧分析患者治療11d后出現(xiàn)呼吸衰竭為肺結(jié)核并發(fā)ARDS，但是這樣的病例報(bào)道的不多，1978年Murray對此進(jìn)行了報(bào)道，肺結(jié)核一旦發(fā)展至ARDS階段后，病情危重，死亡率約33%～46%［1］，機(jī)械通氣是降低病死率的重要措施，早期抗結(jié)核治療十分關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

粟粒性肺結(jié)核家庭聚集性爆發(fā)并且病情進(jìn)展迅速的典型病例罕見，國內(nèi)曾報(bào)道過一起［2］，該家庭三姐妹幾天內(nèi)連續(xù)發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，其中較小的兩姐妹不治身亡，但是調(diào)查結(jié)果是三者分離出的結(jié)核菌DNA指紋圖譜一致，為同源感染，對鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇等抗癆藥物均敏感，未發(fā)現(xiàn)有特殊之處。本文報(bào)道患者由于住在去世的弟弟的房間，一方面接觸病原微生物的幾率增加，一方面心情憂傷會降低免疫力，有可能加重了結(jié)核病的中毒癥狀。家族性對結(jié)核菌的遺傳易感性、高反應(yīng)性值得進(jìn)一步研究。

急性粟粒性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)腦占15.6%～45%，顱內(nèi)結(jié)核病的感染途徑是細(xì)菌經(jīng)血行播散到腦膜和軟腦膜下定植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，其后結(jié)節(jié)干酪性壞死破潰，大量結(jié)核菌進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔。最常見的顱內(nèi)結(jié)核是結(jié)核性腦膜炎，其次是結(jié)核球，兩者也可并發(fā)。該患者剛?cè)朐簳r(shí)就有腦膜刺激癥狀， 后來顱壓繼續(xù)升高，但是腦脊液常規(guī)、生化一直正常，核磁也沒有腦部病變的證據(jù)，無論考慮結(jié)核性腦膜炎還是結(jié)核球都證據(jù)不足。多日之后復(fù)查腦核磁才發(fā)現(xiàn)有病變，但是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)，這種病例少見。

此病例提示我們對于血行播散型肺結(jié)核要注意與其他肺炎的鑒別診斷，對于證據(jù)不足的病例，要進(jìn)行全身多器官的動(dòng)態(tài)檢查，有的患者癥狀不典型，要引起高度警惕，擴(kuò)大診斷思路，以免造成誤診誤治。

［1］Kim J Y，Park Y B，Kim Y S，et al.Miliary tuberculosis and acute respiratory distress syndrome［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（4）：359－364.

［2］張征，楊藝，劉明智，等.一起家庭聚集性粟粒性肺結(jié)核爆發(fā)的調(diào)查研究［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（6）：823－824.