朱 勤，楊愛玲，施平波，陸小兒

0 引言

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方或用藥醫(yī)囑由受過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序，對(duì)包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物進(jìn)行科學(xué)配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[1]。藥物的集中配置,提高了用藥安全,但同時(shí)也帶來了一些弊端：①集中配置帶來了工作集中,用藥審核工作量大,容易出現(xiàn)遺漏。②工作人員有限,造成配置中心排藥、配藥、審核等各環(huán)節(jié)工作不堪重負(fù)。③藥師、護(hù)士及配送人員一起工作,在人力調(diào)配方面管理難度大,不能合理調(diào)配人員的休息。④護(hù)理人員大多無藥學(xué)背景,在靜脈藥品沖配過程中僅根據(jù)醫(yī)囑或憑經(jīng)驗(yàn)配置。⑤醫(yī)院PIVAS大多由藥劑科統(tǒng)籌管理,在其運(yùn)行過程中往往缺乏與臨床的溝通等。我院靜脈藥物配置中心于2004年投入使用，是寧波地區(qū)首個(gè)現(xiàn)代化的靜脈藥物配置中心，近年來，由于醫(yī)院床位的增加，輸液量也顯著增加，目前PIVAS每天為我院23個(gè)病區(qū)提供3 500袋左右的輸液，在幾年的運(yùn)作過程中，我們不斷地進(jìn)行人員培訓(xùn)，完善制度，加強(qiáng)管理，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作和差錯(cuò)防范措施，但由于工作量大、流程較長(zhǎng)、環(huán)節(jié)眾多，在操作過程中還是出現(xiàn)了各種缺陷。雖然在核對(duì)過程中及時(shí)檢出、補(bǔ)救，未對(duì)患者造成后果，但也在一定程度上造成藥物、人力的浪費(fèi)和工作次序混亂，威脅著患者的用藥安全。為此，我院2012年7月成立靜脈藥物配置專項(xiàng)質(zhì)量管理小組，針對(duì)靜脈配置中心配置工作中各環(huán)節(jié)缺陷，進(jìn)行分類分析，落實(shí)改進(jìn)措施并循環(huán)檢查，從而最終提高了配置中心的工作質(zhì)量，降低了缺陷率，收到了良好效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 靜脈配置中心人員組成 藥劑師28人、護(hù)理人員13人。其中副主任藥師1人、主管藥師1人、藥師17人、藥士9人；主管護(hù)師4人、護(hù)師8人、護(hù)士1人；本科16人、大專22人、中專3人。分工：二級(jí)庫藥品保管員2人(其中1名靜脈配置中心主任兼任)、排藥13人、配藥26人，前兩項(xiàng)由藥劑師擔(dān)當(dāng)，藥物配置由藥劑師和護(hù)理人員共同完成。

1.2 靜脈配置內(nèi)容及工作量 ①全院所有病區(qū)細(xì)胞毒性藥物和TPN；②另外23個(gè)病區(qū)的所有長(zhǎng)期靜脈藥物；③日均配置量約3 800余袋。

1.3 靜脈配置工作流程 臨床醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑→病區(qū)電腦傳輸醫(yī)囑→藥師審核醫(yī)囑處方→打印標(biāo)簽、排藥→貼輸液標(biāo)簽、核對(duì)→藥物配置→藥師核對(duì)、包裝→成品配送→(病區(qū))護(hù)士給藥。

1.4 靜脈藥物配置質(zhì)量管理小組及活動(dòng)方法 2012年7月，以全科人員自愿報(bào)名及擇優(yōu)篩選后成立，由藥劑7人、護(hù)理5人組成，其中副主任藥師1人、主管藥師1人、藥師4人、藥士1人；主管護(hù)師2人、護(hù)師3人；年齡22～47歲，平均29.4歲；本科5人、大專6人、中專1人。選出組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)各1名，配置中心主任任輔導(dǎo)員。每1～2周活動(dòng)1次，每次活動(dòng)1 h左右，每月召開靜脈藥物配置品質(zhì)檢查與環(huán)節(jié)改進(jìn)專題會(huì)議。

2 方法

2.1 問題調(diào)查和缺陷追蹤分析 利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)2012年1-6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院配置中心工作量、靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)的缺陷次數(shù)及種類。召開靜脈藥物配置質(zhì)量管理小組專題會(huì)議，開展頭腦風(fēng)暴式討論，依據(jù)重要性、迫切性、可行性原則，選定并解決與工作成效有關(guān)的各種問題，從“人員”、“藥物”、“流程”3個(gè)方面，用魚骨圖說明靜脈藥物配置缺陷的因素。見圖1。

圖1 靜脈藥物配置缺陷相關(guān)因素

2.2 改進(jìn)靜脈藥物配置品質(zhì)管理策略與實(shí)施

2.2.1 完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 信息系統(tǒng)對(duì)輸液配置的準(zhǔn)確性有著重要的作用，一個(gè)完善的信息系統(tǒng)不僅可以減少勞動(dòng)量，更可以提高操作的準(zhǔn)確性，減少人工操作帶來的錯(cuò)誤。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入“臨床合理用藥監(jiān)測(cè)軟件”，實(shí)時(shí)審查醫(yī)囑的合理性。審方系統(tǒng)按照不合理用藥問題的嚴(yán)重程度設(shè)置不同級(jí)別，最高設(shè)為8級(jí)，表示該醫(yī)囑中藥物的選擇或使用方法明顯錯(cuò)誤，限制醫(yī)師開具該醫(yī)囑，如多烯磷脂酰膽堿注射液只能選擇葡萄糖溶液做稀釋劑，嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(如0.9%氯化鈉溶液、林格氏液等)稀釋，否則會(huì)析出結(jié)晶顆粒。當(dāng)醫(yī)生開具0.9%氯化鈉溶液時(shí)該醫(yī)囑就會(huì)被限制。對(duì)于藥物的選擇或使用方法可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的不合理醫(yī)囑設(shè)為4～5級(jí)，如中藥注射液因成分復(fù)雜提倡單獨(dú)使用，舒血寧注射液主要成分為銀杏葉提取物(含總黃酮醇苷和銀杏葉內(nèi)酯苷)，說明書要求加入葡萄糖注射液中，如加入電解質(zhì)類藥物，其分子中的酚羥基可與金屬離子形成絡(luò)合物[2]。當(dāng)醫(yī)生開具氯化鈉溶液時(shí)，系統(tǒng)可即時(shí)發(fā)出錯(cuò)誤提示供醫(yī)師參考，強(qiáng)化了合理用藥知識(shí)，同時(shí)也降低藥師的工作量，提高處方審核的質(zhì)量和效率[3]。配置中心的信息系統(tǒng)可按給藥時(shí)間自動(dòng)給輸液分批次，將用藥時(shí)間為8∶00、16∶00和20∶00的醫(yī)囑分別自動(dòng)設(shè)成第1批、4批和6批。按照不同的批次打印輸液標(biāo)簽及排藥匯總，從而避免了不同批次間醫(yī)囑混淆的錯(cuò)誤[4]。同時(shí)，進(jìn)一步完善輸液標(biāo)簽上的標(biāo)識(shí)，除了保留輸液卡的基本項(xiàng)目如病區(qū)名、患者姓名、床位號(hào)、藥品名、規(guī)格、數(shù)量外，增加每例患者的年齡、性別、住院號(hào)、輸液時(shí)間、輸液是否避光，并將高危藥品用不同字體顯示，減少差錯(cuò)，提高工作效率。

2.2.2 科學(xué)合理地?cái)[放藥物并加強(qiáng)藥品標(biāo)識(shí)管理 將藥品分類放置與分區(qū)放置，做好藥品標(biāo)識(shí)[5]。將同一類藥品如細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物、中成藥、普通藥物放置在同一區(qū)域，同名稱不同規(guī)格的藥品(如0.5 g頭孢地嗪和0.25 g頭孢地嗪)、同名不同廠家的藥品(如?？诋a(chǎn)氨曲南和重慶產(chǎn)氨曲南)或外觀相似、藥名相似易混淆的藥品(如悅康產(chǎn)天麻素注射液和常州產(chǎn)依替米星注射液、門冬氨酸鳥氨酸和門冬氨酸鉀鎂)分別放置不同藥架，并用不同顏色、字體的標(biāo)識(shí)進(jìn)行醒目警示。每種藥品的存放位置相對(duì)固定，有新藥或固定位置藥品更換時(shí)及時(shí)在信息公告欄公布，做到專人負(fù)責(zé)[6]。對(duì)于容易混淆的藥品進(jìn)行歸類整理，拆零藥品上架時(shí)實(shí)行雙人核對(duì)，確保藥品與貨架上的標(biāo)簽一致，減少可能由此產(chǎn)生的排藥錯(cuò)誤。

2.2.3 人員素質(zhì)培養(yǎng)及提高 ①藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)與交流：每月開展1～2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由副主任藥師和主管藥師負(fù)責(zé)培訓(xùn)藥物性能、配伍禁忌等知識(shí)，對(duì)新業(yè)務(wù)新知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高工作人員的藥物學(xué)知識(shí)；審方藥師定期對(duì)不合理處方及典型用藥進(jìn)行匯總分析，并把藥物配伍禁忌，特殊藥品劑量、濃度、溶媒的選擇等注意事項(xiàng)匯編成冊(cè)，便于查看，也便于各位藥師及護(hù)士快速識(shí)別不合理處方的共性和特點(diǎn)，提高處方干預(yù)中的判斷能力和技術(shù)水平[7]。②配藥操作技能訓(xùn)練：由兩名主管護(hù)師負(fù)責(zé)藥物配置操作訓(xùn)練和考核，嚴(yán)格操作規(guī)程，要求人人合格；組織操作能手示范，促進(jìn)藥物配置人員操作技能提高。定期交流工作中的心得體會(huì)，特別是好的技巧和經(jīng)驗(yàn)的推廣可促進(jìn)新員工操作速度和正確率的快速提升[8]。③職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育：配置中心主任和靜脈藥物配置質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)，利用晨會(huì)、科務(wù)會(huì)組織相互交流技巧和心得，強(qiáng)調(diào)規(guī)范靜脈藥物配置保障安全給藥的重要性，培養(yǎng)藥劑師和護(hù)理人員的責(zé)任心、增強(qiáng)法制觀念；實(shí)行百日配藥無缺陷獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)專業(yè)人員在配藥過程中的慎獨(dú)修養(yǎng)[9]。

2.2.4 流程和制度改進(jìn)落實(shí) ①建立藥師、護(hù)士調(diào)劑差錯(cuò)隱患(發(fā)現(xiàn)差錯(cuò))登記制度,使用專用登記本，盡可能詳盡地登記發(fā)生過的配置差錯(cuò)和原因分析，積極開展配置差錯(cuò)和原因分析討論(每月1次)，并定期對(duì)差錯(cuò)隱患進(jìn)行歸納分析總結(jié)，對(duì)差錯(cuò)防范措施進(jìn)行必要的驗(yàn)證和記錄，為管理者決策提供幫助。同時(shí)開展“差錯(cuò)管理文化”，讓所有藥師和護(hù)士都認(rèn)同和接受“孰能無過”的觀念，提供公開交流差錯(cuò)的氛圍[10]。從自己和他人的差錯(cuò)中學(xué)習(xí)處理技能，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。②強(qiáng)化審方安全：由藥學(xué)專業(yè)知識(shí)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、資深的藥師和主管藥師執(zhí)行處方審核。藥師通過醫(yī)囑審方對(duì)合理用藥把關(guān)，保證配置藥物與輸液間的安全性、穩(wěn)定性及可配伍性[11]。對(duì)于不合理醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)師溝通建議更改，同時(shí)記錄處方信息和干預(yù)結(jié)果，定期匯總、整理。③執(zhí)行環(huán)節(jié)復(fù)核和即時(shí)糾錯(cuò)制度：按照靜脈藥物配置工作流程，設(shè)置四個(gè)全面復(fù)核環(huán)節(jié)：審方排藥、貼標(biāo)簽條碼、配置前審核、成品核對(duì)。每一個(gè)環(huán)節(jié)均專人負(fù)責(zé)全面復(fù)核，核對(duì)藥物品名、規(guī)格、數(shù)量，查配伍禁忌、有效期，查看有無破損、結(jié)晶、渾濁、多加或漏加等。發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾正，并記錄、簽名。完善靜脈藥物配置品質(zhì)三級(jí)檢控制度：加強(qiáng)和完善質(zhì)量管理小組組員、組長(zhǎng)和配置中心主任三級(jí)檢控制度，組員每天自評(píng)配藥各環(huán)節(jié)品質(zhì)，組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)每1～2周檢查1次，主任不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)反饋并糾正。每月召開靜脈藥物配置品質(zhì)檢查與環(huán)節(jié)改進(jìn)會(huì)議，對(duì)配置中心出現(xiàn)的各種缺陷及時(shí)登記、分析，組織本科室人員學(xué)習(xí)，交流工作經(jīng)驗(yàn)、心得體會(huì)，不斷提高差錯(cuò)防范意識(shí)，循環(huán)改進(jìn)。④彈性排班，并相應(yīng)地調(diào)整工作時(shí)間。針對(duì)不同批次輸液的多少實(shí)行不同的上下班時(shí)間，并在輸液量增加時(shí)，及時(shí)增加班次及人員，合理分配高峰期的工作量，降低工作負(fù)荷，合理安排休息，以保持良好的精神狀態(tài)，避免由于疲勞而導(dǎo)致的差錯(cuò)[12]。并針對(duì)10∶00～11∶30退藥較多且退藥差錯(cuò)較多的情況下實(shí)行雙人核對(duì)制，減少了差錯(cuò)。并在退藥藥品歸位時(shí)也實(shí)行雙人核對(duì)制。針對(duì)貼簽錯(cuò)誤，相對(duì)固定安排4名工作經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、責(zé)任心強(qiáng)的工作人員進(jìn)行貼簽核對(duì)，減少了錯(cuò)誤。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用CS 14.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 靜脈藥物配置缺陷顯著減少 見表1。改善前為2012年1-6月，改善中為2012年7-9月，改善后為2012年10-12月。靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)品質(zhì)得到持續(xù)改進(jìn)，改善中、改善后靜脈藥物配置缺陷較改善前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 改善前后靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷比較

3.2 改善了與臨床科室的協(xié)作關(guān)系 2012年7月，調(diào)查臨床科室對(duì)靜脈配置中心工作滿意度為89.94%，2012年10月結(jié)果是90.91%，12月提高到94.27%。

4 討論

4.1 科學(xué)地進(jìn)行靜脈藥物配置品質(zhì)改善 從資料分析，2012年1-6月累計(jì)靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷279例次，究其原因，與靜脈配置中心的人員構(gòu)成參差不齊、所涉藥物品種繁雜、配藥流程環(huán)節(jié)存在漏洞有關(guān)，也與沒有科學(xué)的管理工具和完善的配套制度有關(guān)。因此，迫切需要進(jìn)行改良，進(jìn)行靜脈藥物配置品質(zhì)持續(xù)改善，有效降低靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷，為臨床用藥安全提供保障。

4.2 品質(zhì)管理有效解決了靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷問題

4.2.1 信息系統(tǒng)改進(jìn)為靜脈藥物配置品質(zhì)提供技術(shù)保障 通過“臨床合理用藥監(jiān)測(cè)軟件”，可以自動(dòng)攔截部分不合理處方，提醒醫(yī)生及時(shí)糾正不合理用藥醫(yī)囑，降低改善前單一人工審方的缺陷。如維生素K1和維生素C，二者在藥理上具有協(xié)同作用，但維生素C具有強(qiáng)還原性，與維生素K1配伍后，可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用[13]，將此類藥物間配伍禁忌信息嵌入軟件，起到實(shí)時(shí)監(jiān)控促進(jìn)臨床合理用藥。在每份輸液標(biāo)簽上設(shè)置了二維條形碼，該條碼與患者腕帶信息一致，用前掃描，可減少給藥差錯(cuò)。打印輸液標(biāo)簽之前產(chǎn)生的退藥醫(yī)囑會(huì)在輸液標(biāo)簽上用醒目字體提示“已退”，既提高了工作效率，又避免了找退藥錯(cuò)誤。

4.2.2 新的培訓(xùn)模式提升工作人員的專業(yè)素質(zhì) 新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)和在崗人員的繼續(xù)教育是主要手段[14]。從靜脈配置中心人員和業(yè)務(wù)能力分析，初級(jí)職稱占85.37%，存在年輕護(hù)士、藥師藥理知識(shí)薄弱、藥劑專業(yè)人員配藥操作技能不過關(guān)問題。通過中級(jí)職稱以上的藥劑師與護(hù)理人員協(xié)同交叉培訓(xùn)，既解決靜脈配置中心的工作人員構(gòu)成參差的現(xiàn)狀，也調(diào)動(dòng)大家的工作積極性。同時(shí)建立了新員工培訓(xùn)與考核體系及一系列相應(yīng)的規(guī)章制度，通過集中理論授課與一對(duì)一帶教的形式進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗。

4.2.3 流程和制度的改良強(qiáng)化了工作人員的責(zé)任心 多環(huán)節(jié)復(fù)核和簽字制度是保障臨床用藥安全、避免差錯(cuò)事故的有效手段[15]。執(zhí)行環(huán)節(jié)復(fù)核、即時(shí)糾錯(cuò)制度，每一個(gè)環(huán)節(jié)均加強(qiáng)核對(duì)確認(rèn)，有效地防范差錯(cuò)的發(fā)生。通過靜脈藥物配置品質(zhì)三級(jí)檢控，調(diào)動(dòng)工作人員的自主管理意識(shí)、強(qiáng)化責(zé)任心。

4.3 靜脈藥物配置品質(zhì)管理尚需進(jìn)一步的研究和努力 研究結(jié)果顯示，雖然通過品質(zhì)管理，靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)相關(guān)的缺陷基本能得到及時(shí)糾正，但仍有0.005 4%的缺陷發(fā)生率，尤其5例次的配置錯(cuò)誤主要是工作人員的粗心造成。PIVAS的出現(xiàn)改變了以往的靜脈調(diào)配模式，如何減少差錯(cuò)，提高液體配置質(zhì)量，確保臨床用藥安全是PIVAS的目標(biāo)。我科通過對(duì)PIVAS內(nèi)部差錯(cuò)原因的全面分析，制定了有效的防范措施，降低了靜脈配置中心各環(huán)節(jié)缺陷的發(fā)生率。當(dāng)然，如何發(fā)揮臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)作用，如何更人性化地根據(jù)藥物的特性優(yōu)化配置順序，如何減少藥品及輸液的破損，保證輸液的穩(wěn)定性、續(xù)接等都是今后努力的方向，使靜脈藥物配置中心的品質(zhì)邁上一個(gè)新的臺(tái)階。

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