褚 天，江偉航

0 引言

寒戰(zhàn)是全身麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥之一。寒戰(zhàn)增加患者蘇醒期的不適體驗，還常增加機體代謝,致機體耗氧量增加,CO2生成量增多,從而導(dǎo)致低氧血癥、乳酸性酸中毒等，這對于并存肺功能降低、缺血性心臟病或心力衰竭的患者存在潛在風(fēng)險。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中需使用大量沖洗液，消毒范圍較大，導(dǎo)致大量熱量散失，更易在全麻恢復(fù)期出現(xiàn)寒戰(zhàn)。全麻恢復(fù)期寒戰(zhàn)的有效防治不但有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，更能增加患者的舒適醫(yī)療體驗，減少醫(yī)療費用。目前治療寒戰(zhàn)的方法分為物理治療和藥物治療。物理治療主要為紅外線照射頭頸部，由于效果不確切，使用時受場地和環(huán)境限制而不方便，使用受到限制。藥物治療主要是哌替啶。哌替啶雖然防治寒戰(zhàn)效果確切，但有呼吸抑制、意識改變、心率增快等副作用，其不良反應(yīng)在一定程度上影響全麻術(shù)后恢復(fù)，限制了其使用。右美托咪定和曲馬多預(yù)防全麻恢復(fù)期寒戰(zhàn)具有效果確切，對術(shù)后患者的呼吸和循環(huán)干擾小，安全性高，能提供術(shù)后止痛的優(yōu)點，逐漸取代哌替啶成為治療麻醉寒戰(zhàn)的常用藥物[1]，右美托咪定作為新型高選擇性 α2受體激動藥，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥用量，穩(wěn)定血流動力學(xué)等作用，而無呼吸抑制等不良反應(yīng)，通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和調(diào)控交感神經(jīng)活性等作用，在提高麻醉安全性等方面具有廣闊的應(yīng)用前景，在預(yù)防和治療全麻恢復(fù)期寒戰(zhàn)方面更具優(yōu)勢。這兩種藥物預(yù)防全麻后恢復(fù)期寒戰(zhàn)作用途徑不完全相同，本研究對這兩種藥物在預(yù)防全麻下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后恢復(fù)期寒戰(zhàn)進行了比較，探討這兩種藥物的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3-12月?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均無發(fā)熱，未服用過鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥或皮質(zhì)激素類藥物，亦無神經(jīng)肌肉疾病史，排除甲狀腺及心、腦、肺等重要器官疾病。所有患者均行全身麻醉，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,魯米那0.1 g。90例患者隨機分為3組，即右美托咪定組(D組)、曲馬多組(T組)、對照組(C組)，每組 30 例，三組患者的年齡、性別、體重、麻醉時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。

表1 三組一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。進入手術(shù)室后連接Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓，開放一條上肢靜脈通路。所有病例采用氣管內(nèi)插管全麻，予以咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg,維庫溴銨0.15 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg快速誘導(dǎo)，氣管插管成功后行機械控制通氣，調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)為潮氣量10 mL/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2，新鮮氧流量2 L/min，維持PetCO2為35～45 mmHg。麻醉維持∶吸入七氟烷，維持其呼氣末濃度為2.0%～2.5%，微量泵持續(xù)泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min),間斷追加維庫溴銨0.15 mg/kg維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止追加肌松藥，D組給予0.5 μg/kg右美托咪定，T組給予1 mg/kg曲馬多，C組給予10 mL生理鹽水，右美托咪定和曲馬多均稀釋至10 mL，三組均使用微量泵以10 mL/min恒速輸注，10 min輸注完成。手術(shù)結(jié)束前5 min關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐,將氧流量保持在2 L/min,手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，給予新斯的明1 mg 和阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松，待自主呼吸恢復(fù)10～20次/min，潮氣量>6 mL/kg，PETCO2<45 mmHg，吸空氣SpO2維持95%以上，吞咽反射活躍，吸干凈氣管和口咽部的分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，患者生命體征平穩(wěn)，能對指令正確反應(yīng)后，送入麻醉后恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄拔氣管導(dǎo)管后 10 min、30 min、60 min的平均動脈壓(MAP)、HR、RR、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜分級和VAS疼痛評分，記錄寒戰(zhàn)分級、寒戰(zhàn)和不良反應(yīng)發(fā)生率。Ramsay 鎮(zhèn)靜分級:1 級，煩躁、焦慮;2 級，安靜，定向準(zhǔn)確;3 級，對正常聲調(diào)指令反應(yīng)敏捷;4 級，入睡，輕拍或大聲呼喚后反應(yīng)敏捷;5 級，用力拍或大聲呼喚后反應(yīng)遲鈍;6 級，為傷害刺激才有反應(yīng)。VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0分:完全無痛;10分:無法忍受的劇痛。疼痛分級:0級:VAS 0分;1級:VAS 1～3分;2級:VAS 4～7分;3級:VAS 8～10分。寒戰(zhàn)程度參照Wrench分級:0級:無寒戰(zhàn);1級:面部或頸部的輕微肌束顫搐;2級:一個以上肌群明顯顫搐;3級:全身大群肌肉抖動。

2 結(jié)果

2.1 Ramsay和VAS評分 在拔出氣管導(dǎo)管后恢復(fù)期各時點，D組和T組VAS評分明顯低于C組，但D組和T組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D組在觀察各時點Ramsay評分明顯高于T組和C組，T組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 不良反應(yīng) D組心動過緩發(fā)生率高于其他兩組(P<0.05)，T組惡心嘔吐發(fā)生率較高(P<0.05)，D組和T組譫妄躁動發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；D組和T組寒戰(zhàn)發(fā)生率及程度明顯低于C組(P<0.05)；D組和T組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 三組鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛比較

表3 三組不良反應(yīng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率及程度(n=30，例,%)

2.3 生命體征比較 三組在麻醉恢復(fù)期的生命體征各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 術(shù)后恢復(fù)期生命體征比較(n=30)

3 討論

全麻術(shù)后寒戰(zhàn)是麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥，有報道稱全麻術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為5%～70%[2]。寒戰(zhàn)不僅給患者帶來不適體驗，增加不安和焦慮，不自主的身體抖動還使傷口的疼痛加劇，而且影響血壓、心電圖和血氧飽和度等監(jiān)測。因此，預(yù)防全麻恢復(fù)期寒戰(zhàn)是麻醉醫(yī)生面對的重要問題。導(dǎo)致寒戰(zhàn)的因素較多，可能與吸入性麻醉藥、液體丟失、術(shù)中致熱源的釋放、低體溫及術(shù)后疼痛等有關(guān)[3]，但麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機理尚存在爭論,有研究認(rèn)為，在患者從麻醉到蘇醒的過程中，因為麻醉藥的殘留，致大腦體溫調(diào)節(jié)中樞仍未從麻醉藥物的抑制中恢復(fù)而不能正確行使調(diào)節(jié)功能，大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)生紊亂,從而導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生。臨床中，曲馬多是常用的預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的藥物之一，是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥,對阿片受體μ受體、δ受體或κ受體都有較弱的作用。曲馬多具有低成癮性、低依賴性、低耐受性的特點,且治療量不抑制呼吸,不影響心血管系統(tǒng)功能[4]。其作用機制可能與其抑制脊髓中樞神經(jīng)元及機體重新攝取 5-HT 和 NE的功能有關(guān)[5]，而5-HT 和 NE對體溫的調(diào)節(jié)發(fā)揮重要的作用[6]。本研究顯示，T組有2例患者發(fā)生1級寒戰(zhàn)，而C組有9例發(fā)生寒戰(zhàn)，T組與C組比較，T組寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低，程度明顯減輕，而生命指標(biāo)沒有顯著性差異，說明曲馬多是預(yù)防全麻復(fù)蘇期寒戰(zhàn)行之有效的一種藥物，但應(yīng)用時常會出現(xiàn)惡心嘔吐。本研究組中，T組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于其他兩組，提示應(yīng)用前需給予抗嘔吐藥來預(yù)防。

右美托咪定是一種新型的高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，對α2∶α1的選擇性比為1 620∶1[7]，因此，具備比可樂定更理想的抗寒戰(zhàn)作用。Tobias等[8]認(rèn)為，右美托咪定抑制寒戰(zhàn)的原因可能是此類藥物作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫中樞對術(shù)中的體溫降低敏感性降低，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生幾率。Phan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，同時作用于脊髓的α2受體，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制寒戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，D組和T組寒戰(zhàn)的發(fā)生率和寒戰(zhàn)的程度都明顯較C組降低和減輕，提示右美托咪定在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)方面具有和曲馬多同樣良好的效果。

Samson等[10]將右美托咪定和勞拉西泮用于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜，研究結(jié)果表明，右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜，患者易于喚醒，且配合度好。本研究顯示，D組雖然Ramsay評分高于T組和C組，但都易于喚醒。另一方面，右美托咪定協(xié)同阿片類藥物可抑制痛覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放而減少阿片類藥物的使用量，從而減輕阿片類藥物對呼吸的抑制作用[11]。本研究中D組的VAS評分比T組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，D組譫妄躁動發(fā)生率也低于C組，可能是右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜和一定的鎮(zhèn)痛作用的原因，其作用機制可能是右美托咪定通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域—腦干藍斑，引發(fā)并維持自然非動眼狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠的作用，同時通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細胞超級化，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[12-13]。對照組有3例出現(xiàn)譫妄躁動，并且都出現(xiàn)了寒戰(zhàn)，可能與術(shù)后寒戰(zhàn)和疼痛有關(guān)，提示應(yīng)加強術(shù)后寒戰(zhàn)的預(yù)防和術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后一定程度的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可能令患者更覺得舒適。右美托咪定沒有呼吸抑制作用，對循環(huán)影響輕微，本研究顯示，術(shù)畢前30 min輸注右美托咪定0.5 μg/kg，D組呼吸和循環(huán)與T組、D組比較，在拔除氣管導(dǎo)管10 min和30 min 2個觀察時點，HR顯著低于T組和D組，MAP、RR、SpO2則沒有顯著性差異。心動過緩是右美托咪定常見的副作用，其作用機制是因右美托咪定通過激動交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低兒茶酚胺濃度，從而使心率減慢。此外，右美托咪定與位于腦干的中樞孤束核的突觸后α2受體結(jié)合，使交感中樞的張力下降；同時抑制脊髓前側(cè)角細胞的發(fā)放沖動，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力下降，迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射加強[14]。此外，在細胞水平上，右美托咪定激活外排鉀離子通道，抑制鈣離子通道，引起神經(jīng)元放電和抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放[15]。本研究結(jié)果表明，D組心動過緩發(fā)生率(10%)明顯高于T組和C組，提示術(shù)后早期，應(yīng)對曾使用右美托咪定的患者進行持續(xù)的循環(huán)監(jiān)護。

綜上所述，術(shù)前30 min泵注右美托咪定和曲馬多都可有效預(yù)防經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)的發(fā)生，減少術(shù)后疼痛，為預(yù)防該類手術(shù)術(shù)后寒戰(zhàn)較為理想的用藥，右美托咪定相對曲馬多而言，可為患者提供良好鎮(zhèn)靜，給患者帶來舒適體驗，更適合作為預(yù)防全麻后寒戰(zhàn)的用藥。

參考文獻：

[1] 鄭紅梅,邊競,劉培.右美托咪啶在全麻術(shù)后寒戰(zhàn)中的應(yīng)用[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2011,30(3):308-309.

[2] 尹素青.術(shù)畢使用曲馬多對全身麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(19):2291-2292.

[3] 張紅,馮藝,潘芳,等.全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)相關(guān)危險因素的研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(3):203-206.

[4] 荊娜，馬虹.曲馬多治療全麻復(fù)蘇期寒顫反應(yīng)的半數(shù)有效劑量的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,41(12):1150-1151.

[5] 許先成,馮慧,柯昌斌.舒芬太尼聯(lián)合曲馬多對全麻蘇醒期躁動與寒戰(zhàn)的預(yù)防作用[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2011,30(2):137-140.

[6] 王順貞.硬膜外預(yù)注曲馬多對麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生的影響[J].山東醫(yī)藥,2008,48(7):45.

[7] 郝靜,馬正良.α2-受體激動劑在圍術(shù)期中的應(yīng)用進展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,31(3):266-269.

[8] Tobias JD.Bradycardia during dexmedetomidine and therapeutic hypothermia[J].J Intensive Care Med,2008,23(6):403-408.

[9] Phan H,Hnahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J].Paediatr Drugs,2008,10(1):49-69.

[10]Samson K.Alpha-2 drug offers alternative to lorazepam for sedatingventilated patients[J].Neurology Today,2008,8(3):14.

[11]王剛林,谷昆峰,李栓起,等.右美托咪定復(fù)合芬太尼清醒鎮(zhèn)靜用于纖維支氣管鏡檢查及最佳劑量的探討[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013，(7):833-835.

[12]顧正峰,辛蓮,高宏,等.不同劑量右美托咪定輔助頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用藥物與臨床,2013,16(7):572-574.

[13]繆文麗,張元信,張立新,等.腦狀態(tài)指數(shù)指導(dǎo)右美托咪定在輔助麻醉中應(yīng)用的觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(8):1161-1163.

[14]劉紀(jì)澤,楊光,曾憲陽,等.右美托咪定用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的臨床研究[J].實用藥物與臨床,2013,16(3):198-200.

[15]Sato K,Kimura T,Nishikawa T,et al.Neuroprotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after incomplete cerebral ischemia in rats[J].Acta Anaesthesiol Scand，2010,54:377-382.