金文英，吳秀英，周 錦*，陳克研，張鐵錚

0 引言

心外科手術(shù)的患者心功能差，容易因術(shù)前緊張或焦慮引起循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動，誘發(fā)圍術(shù)期心血管不良反應(yīng)，因此，術(shù)前給予充分的鎮(zhèn)靜非常必要[1]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用[2-4]。其鎮(zhèn)靜作用的特征是患者表現(xiàn)安靜而容易被喚醒，易于與醫(yī)護(hù)人員交流，且血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有呼吸抑制[5-6]。DEX已于1999年在美國批準(zhǔn)用于成年人24 h內(nèi)的短期鎮(zhèn)靜[3]。本文旨在研究右美托咪定與傳統(tǒng)的嗎啡相比作為術(shù)前藥對心外科手術(shù)患者的腦電雙頻譜指數(shù)及對血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲沈陽軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者和家屬簽署知情同意書。選取瓣膜替換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、房顫矯治術(shù)、心臟良性腫瘤摘除術(shù)等擬行心內(nèi)直視手術(shù)患者40例，ASA Ⅲ～Ⅳ級，其中男26例，女14例，年齡45～65歲，BMI 20～30 kg/m2,隨機分為2組，每組20例，D組術(shù)前藥為DEX；M組術(shù)前藥為嗎啡，雙盲對照觀察。所有患者術(shù)前均無嚴(yán)重急性肝、腎功能不全。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前肝腎功能及手術(shù)危險因素等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者入室前均給予東莨菪堿0.006 mg/kg肌注。D組患者入室后給予DEX1.0～1.2 μg/kg，用生理鹽水稀釋成50 mL靜脈泵注(10 min)；M組患者入室后嗎啡0.1～0.15 mg/kg，肌注。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.8 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,羅庫溴銨50 mg，待麻醉藥充分起效后行氣管內(nèi)插管，機械通氣，氧流量為2.0 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量8～10 mL/kg、RR 12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。術(shù)中以舒芬太尼、哌庫溴銨維持麻醉。劈胸骨前給予舒芬太尼總量為1.5 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組給藥后(T1)、麻醉誘導(dǎo)插管后(T2)、插管后3 min(T3)、插管后10 min(T4)、開皮時(T5)、劈胸骨時(T6)各時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別比例、年齡、體重、身高差異無統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉與手術(shù)時間、補液速率和劑量相似(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 HR監(jiān)測 兩組患者給藥后各時點HR無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者HR比較次/min)

2.3 MAP監(jiān)測 兩組患者各時點MAP結(jié)果如表3所示，氣管插管后10 min MAP分別為(70.9±10.8)mmHg和(79.7±12.5)mmHg；劈胸骨時分別為(73.3±12.0)mmHg和(87.1±18.5)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他時點無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者M(jìn)AP的比較

2.4 BIS監(jiān)測 兩組患者各時點BIS值的變化情況如表4所示，D組與M組相比在各時點都明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組BIS的比較

3 討論

在心外科手術(shù)中，麻醉科醫(yī)生有必要在維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，術(shù)前給予充分的鎮(zhèn)靜。目前心外科手術(shù)的術(shù)前用藥為嗎啡，其具有強效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但嗎啡有呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、瘙癢等副作用。因此，研究者一直在尋求一種更為安全有效的藥物作為心臟直視手術(shù)患者的術(shù)前藥物。DEX為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用，且對呼吸沒有影響，其鎮(zhèn)靜作用的特征是患者表現(xiàn)安靜而容易被喚醒[7]。

在DEX持續(xù)輸注階段，血壓和心率下降，但仍保持在可接受的范圍內(nèi)，或僅用一般的干預(yù)措施即可糾正快速輸注DEX導(dǎo)致的血管收縮而致一過性高血壓。為避免出現(xiàn)上述副作用，本研究中選擇持續(xù)緩慢泵注方式，以小劑量1.0～1.2 μg/kg,10 min泵注完畢，結(jié)果顯示，患者HR無明顯改變，MAP僅有輕度下降，未引起明顯心動過緩及明顯的高血壓，此結(jié)果與文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果相一致。認(rèn)為不給負(fù)荷劑量或最大輸注速率不超過0.7/(kg·h)，可以避免明顯的高血壓及心動過緩。

本實驗結(jié)果表明，與M組比較，D組HR在各時點無明顯變化；MAP在插管后10 min(T4)和劈胸骨時(T6)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示DEX對HR和MAP的影響很小，血流動力學(xué)穩(wěn)定。其原因可能為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，DEX增加腦干藍(lán)斑核(Locus coenlle HS，LC)副交感神經(jīng)的輸出，減少交感神經(jīng)輸出，降低去甲腎上腺素的代謝，激動延髓血管運動中樞，降低血壓和心率[9-10]。因此α2腎上腺素能受體的凈作用是顯著降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，適度降低血壓和心率。 腦電雙頻譜指數(shù)是反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的良好指標(biāo)，本實驗結(jié)果表明，與M組比較，D組BIS在各時點明顯下降。目前認(rèn)為α2腎上腺素受體激動劑鎮(zhèn)靜催眠作用是由中樞α2腎上腺素受體介導(dǎo)，藍(lán)斑核是其作用的關(guān)鍵部位,作用機制可能為：①作用于中樞神經(jīng)突觸前與突觸后，抑制NE釋放，降低突觸后膜的興奮性；②通過百日咳毒素敏感性G蛋白(Gi/Go)介導(dǎo)，抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平；激活鉀通道使細(xì)胞超極化，產(chǎn)生突觸后抑制；抑制鈣內(nèi)流至神經(jīng)末梢，抑制遞質(zhì)釋放而產(chǎn)生突觸前抑制[11-12]。雖然目前尚缺乏作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素受體激動劑對BIS影響的具體資料，但因為其增加慢波(delta)波動，減少a波的波動而影響EEG，使患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，推測其可能會引起B(yǎng)IS的變化。本研究中的結(jié)果證實DEX可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，使BIS下降。

綜上所述，新型α2腎上腺素受體激動劑DEX是麻醉輔助用藥的一種新的選擇。DEX 1.0～1.2 μg/kg可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，能使BIS下降，且對HR和MAP的影響很小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，所以與傳統(tǒng)的嗎啡一樣，也是心外科手術(shù)術(shù)前用藥的理想選擇。

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