林曉靜，別自東，王玉鳳

社會發(fā)展導致人口老齡化加劇，急性心肌梗死的發(fā)病率及病死率均呈顯著上升趨勢。雖然急性心肌梗死的治療已取得很大進展，但只有選擇正確的再灌注治療方法才能達到最佳治療效果。大量研究結(jié)果顯示，心肌缺血的嚴重程度與持續(xù)時間直接決定了心肌缺血后心肌功能狀態(tài)和心肌存活率［1］。嚴重、持續(xù)的心肌缺血引起局部心肌收縮功能的完全喪失甚至壞死。時間在急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)急診再灌注治療效果中具有舉足輕重的作用。STEMI 確診后最關(guān)鍵的步驟是根據(jù)患者及醫(yī)院的具體情況選擇切實可行的辦法，在第一時間內(nèi)開通梗死相關(guān)血管，使STEMI 患者瀕死心肌及時獲得血流再灌注，最大限度地縮小梗死面積，改善預(yù)后。STEMI 急診再灌注治療方法主要有溶栓治療、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、溶栓治療成功后PCI (聯(lián)合治療)。相關(guān)研究顯示，與溶栓治療相比，急診PCI 的療效更優(yōu)［2］。然而，在最佳治療時間內(nèi)如果不能及時接受急診PCI，則溶栓治療是首選方案。此外，聯(lián)合治療的安全性及有效性一直飽受爭議。正確選擇STEMI 急診再灌注治療方法對提高心血管疾病診治質(zhì)量及挽救患者生命具有重要意義。

1 溶栓治療的優(yōu)、缺點

1986 年，GISSI 試驗在發(fā)病6 h 內(nèi)對11 000 例急性心肌梗死患者實施了靜脈鏈激酶(SIB)治療，結(jié)果顯示該方案可降低病死率;自此之后，溶栓成為STEMI 的常規(guī)治療手段。藥物溶栓治療簡單易行，基層醫(yī)院即可實施;多數(shù)溶栓藥物價格便宜，無論有無醫(yī)療保險，多數(shù)患者容易接受;在發(fā)病后短時間內(nèi)可進行;因此，其成為一種適用于基層醫(yī)院STEMI 的再灌注治療方案。然而，由于溶栓治療對梗死相關(guān)血管再通率較低且藥物溶栓治療再灌注不夠充分，溶栓后再通的血管仍然存在嚴重的狹窄和活性斑塊，導致其再梗死發(fā)生率較高，并具有較高的出血風險。采取該方案進行治療存在明顯局限性，如再通率僅為70% 左右，甚至更低;較低的TIMI3 級血流 (約55%);較高的再梗死率(約15%);由殘余狹窄引發(fā)的缺血;溶栓禁忌證限制;高?；颊呷芩ǒ熜Р罴帮B內(nèi)出血發(fā)生率高(0.5% ～1.0%)等。這些因素促使人們尋找更安全、有效的方法開通梗死相關(guān)血管，即急診PCI。

2 急診PCI 的優(yōu)、缺點

急診PCI 可使梗死相關(guān)血管迅速、完全的開通，恢復(fù)冠狀動脈血流，介入治療成功率較高，為96%，但是由于其對設(shè)備、人員的要求高，技術(shù)難度大，風險大，僅在有條件的醫(yī)院才能實施，尤其對患者經(jīng)濟承受能力要求較高。另外，急診PCI 術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象也減少了PCI 的獲益。最近的研究成果顯示，在STEMI 患者接受急診PCI 后，尤其容易發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象。楊躍進等［3］觀察了110 例接受急診冠狀動脈支架置入術(shù)的STEMI 患者，發(fā)現(xiàn)14 例(占12.7%)患者術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。患者術(shù)后發(fā)生無復(fù)流將導致較高的心臟終點事件發(fā)生率，預(yù)后較差。

3 聯(lián)合治療

如果藥物溶栓治療再灌注不夠充分，嚴重的狹窄和活性斑塊仍將存在于溶栓后再通的血管中，引起較高的再梗死發(fā)生率;而急診冠狀動脈支架置入可有效擴大管腔內(nèi)徑，封閉活性斑塊，降低心血管事件再發(fā)率，彌補藥物溶栓治療的弊端。雖然急診PCI 的延遲會產(chǎn)生不利影響，但這種影響可能被早期藥物溶栓再灌注補償，尤其對那些初次就診于基層醫(yī)院接受早期藥物溶栓后轉(zhuǎn)至大醫(yī)院行急診PCI 需等待較長時間的患者，該方案切實可行。因此，理論上聯(lián)合治療可獲得更好的效果。

聯(lián)合治療即冠狀動脈聯(lián)合介入治療，是指將溶栓劑、急診PCI 和/或血小板GPⅡb/Ⅲa 受體阻滯劑進行聯(lián)合的一種三聯(lián)治療方法［4－6］，通過三者優(yōu)勢互補達到冠狀動脈和組織的有效再灌注，是一種STEMI 再灌注治療的新方法。

藥物溶栓治療只需要簡單的溶栓藥物，操作簡單、方便，在基層醫(yī)院即可進行;但是該治療方案僅能溶解血管內(nèi)已經(jīng)形成的血栓，對血管內(nèi)殘余的動脈粥樣硬化斑塊的溶解作用微乎其微，故藥物溶栓治療后病變冠狀動脈內(nèi)仍然存在較嚴重的狹窄;此外，由于冠狀動脈內(nèi)殘留的血栓具有較高活性，其能夠通過釋放凝血酶使局部和循環(huán)的凝血活性增加，引起血栓增大，最終導致心肌缺血復(fù)發(fā)甚至心肌梗死的再發(fā)［7－8］。聯(lián)合治療應(yīng)用了強有力的抗血小板和抗凝藥物，并在溶栓后24 h 內(nèi)行急診PCI，使球囊擠壓動脈粥樣硬化斑塊，減輕了冠狀動脈內(nèi)殘余狹窄、有效地擴大了冠狀動脈管腔內(nèi)徑;同時，利用支架覆蓋動脈粥樣硬化斑塊，減少了動脈粥樣硬化斑塊與血流的接觸，減少了血小板的激活［9］，封閉了活性斑塊，從而使STEMI 患者獲得完全而持久的血管再通。

在急診PCI 之前給予溶栓治療并未造成急診再灌注治療的時間延遲，聯(lián)合治療較急診PCI 提前給予溶栓治療，在第一時間內(nèi)開通梗死相關(guān)血管，彌補了急診PCI 治療時間延遲帶來的不良影響，使STEMI 患者瀕死心肌更早地獲得血流再灌注，最大限度地縮小了梗死面積，改善了患者預(yù)后。

聯(lián)合治療使PCI 更容易、快速、安全，也使更多的STEMI患者最終獲得TIMI 3 級血流再通。聯(lián)合治療患者發(fā)生惡性情況較少，分析原因可能有以下幾個方面:(1)聯(lián)合治療縮短入院到梗死相關(guān)血管再通的時間，患者在進入導管室時病情更穩(wěn)定;(2)溶栓再通后梗死相關(guān)血管病變暴露比較清楚，降低了PCI 的難度;(3)溶栓劑可以清除血管內(nèi)大部分新鮮的血栓，降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率。

無論將來有多么完善的STEMI 再灌注治療方法，時間仍然是決定再灌注治療成敗的關(guān)鍵因素。聯(lián)合治療可能是未來處理STEMI 的最佳策略，不能即刻行PCI 且出血危險低的高?；颊呖蛇x用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療STEMI 可以盡快開通梗死相關(guān)血管，改善心功能，安全有效，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。今后需進行大規(guī)模臨床試驗，證實聯(lián)合治療可進一步降低STEMI 的病死率，以利于選擇更優(yōu)的再灌注策略。

1 胡大一，馬長生. 心臟病學實踐2002 規(guī)范化治療［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:111－127.

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3 楊躍進. 冠心病介入治療進展［J］. 中國循環(huán)雜志，2003，18:405－508.

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5 Herrmann HC. Triple therapy for acute myocardial infarctiong:Combining fibrinolysis platelet Ⅱb/Ⅲa inhibition and percutaneous coronary intervention ［J］. Am J Cardiol，2000，85 (8A):10C－16C.

6 Ellis SG，da Siva ER，Heyndricks G，et al. Randomized comprision of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of throbolysis for anterior myocardial infarction ［J］. Circulation，1994，90 (5):2280－2284.

7 Levadot J，Giugliano RP，McCab C，et al. Degree of residual stenosis in the culprit artery after thromblytic administration (Thrombolysis In Myocardial Infarction［TIMI］trials)［J］. Am J Cardiol，2000，85(12):1409－1413.

8 Gibson CM，Ryan KA，Kelley M，et al. Methodologic drift in the assessment of TIMI grade 3 flow and its implications with respect to the reporting of angiographic trial results. The TIMI Study Group ［J］. Am Heart J，1999，137 (6):1179－1184.

9 Ross AM，Coyne KS，Reiner JS，et al. A randomized trial compareing primary angioplasty with a stategy of short－acting thromblysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction:the PACT trial. PACT investigators. P1asminogen－activator Angioplasty Compatibility Trial ［J］. J Am Coll Cardiol，1999，34 (7):1957－1962.