鞠麗嫻，李井成，羅 松

（淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223300）

鼓膜穿孔為耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，多系慢性化膿性中耳炎或外傷所致，修補(bǔ)鼓膜穿孔以提高聽(tīng)力是耳鼻咽喉科臨床上常用的方法，耳顯微鏡下微創(chuàng)修補(bǔ)鼓膜以創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)野清、操作方便等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。修補(bǔ)鼓膜材料主要為自體組織，常用的有顳肌筋膜和耳屏軟骨膜。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體作為修補(bǔ)材料，被越來(lái)越多的應(yīng)用于鼓膜修補(bǔ)術(shù)中［1-3］?；窗彩谢搓庒t(yī)院2010年6月至2013年6月對(duì)收治的46例鼓膜穿孔患者在耳顯微鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

46例鼓膜穿孔患者，男18例，女28例，年齡18～49歲，平均35.2歲，均為單耳穿孔。其中外傷性穿孔16例，病程3個(gè)月～3年；慢性中耳炎30例，病史1～23年，干耳時(shí)間大于1個(gè)月。所有患者均為鼓膜緊張部穿孔，均有殘邊。術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)檢查：氣導(dǎo)聽(tīng)閾 25～45 dBHL，平均 42 dBHL，氣骨導(dǎo)差 15～40 dBHL，平均26 dBHL。顳骨 CT掃描排除中耳及乳突膽脂瘤及肉芽生長(zhǎng)，鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，貼補(bǔ)后氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高 15～35 dBHL，所有病例咽鼓管功能均正常。

1.2 儀器設(shè)備

雙人雙目顯微鏡（德國(guó)蔡司牌），天松牌成套耳顯微器械（杭州桐廬尖端醫(yī)光器總廠）。

1.3 治療方法

1.3.1 修補(bǔ)材料的準(zhǔn)備

在耳屏游離緣內(nèi)側(cè)弧形切開(kāi)皮膚及皮下組織，于軟骨膜與皮下組織之間分離，分至耳屏軟骨左右邊緣及下界，沿游離緣全長(zhǎng)弧形切開(kāi)軟骨及軟骨膜，切開(kāi)時(shí)適當(dāng)保留2～3mm的軟骨上緣，以防止術(shù)后耳屏變形。于耳屏軟骨與其外側(cè)軟骨膜之間分離，分至軟骨的下界邊緣，沿下界邊緣切下帶有內(nèi)側(cè)面軟骨膜的耳屏軟骨，根據(jù)穿孔大小及形狀修整軟骨，圓刀在軟骨和軟骨膜間環(huán)形分離約2～3 mm制成耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體。

1.3.2 鼓膜修補(bǔ)術(shù)

所有患者均行靜脈誘導(dǎo)下插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P側(cè)頭位，患者朝上，術(shù)耳常規(guī)消毒，先用鉤刀去除鼓膜穿孔邊緣上皮，并環(huán)形去除穿孔邊緣少許上皮組織，再用直角剝離子搔刮鼓室面殘存上皮及錘骨表面的上皮組織，使整個(gè)移植創(chuàng)面有鮮血滲出，移植床即制作完畢；耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修剪至相應(yīng)大小，軟骨面放入殘余鼓膜內(nèi)側(cè)面，軟骨膜面貼鼓膜表面，形成一夾層樣修補(bǔ)鼓膜。以直角剝離子伸入穿孔緣與“復(fù)合體”之間，檢查殘存鼓膜是否嵌入“復(fù)合體”之間，要盡量環(huán)形嵌入復(fù)合體中。軟骨膜面及外耳道再放置明膠海綿稍加壓迫再置入碘仿紗條。術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療1周，2周后拔除外耳道內(nèi)碘仿紗條并檢查鼓膜有無(wú)移位，必要時(shí)予以抗生素滴耳液滴耳和口服抗生素，2周后再行耳內(nèi)鏡下清理外耳道，并檢查鼓膜生長(zhǎng)情況［3］。術(shù)后 1、2、4、6 個(gè)月及 1、2 年復(fù)查耳內(nèi)鏡，觀察鼓膜生長(zhǎng)情況，2、6個(gè)月及1年純音聽(tīng)閾檢測(cè)聽(tīng)力改善情況。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況

術(shù)后1個(gè)月愈合44耳，未愈合2耳（發(fā)現(xiàn)邊緣有小穿孔），術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)未愈合2耳穿孔愈合，隨訪6個(gè)月～2年，未見(jiàn)鼓膜再穿孔。全部患耳3個(gè)月后鼓膜修復(fù)率為100%。耳屏形狀基本保持原樣。新生的鼓膜在1年內(nèi)其厚度稍厚，色澤較混，活動(dòng)度稍差。1年后其形態(tài)、厚度、色澤及活動(dòng)度均逐漸接近原生鼓膜。所有新生鼓膜無(wú)鈣化、萎縮和內(nèi)陷。經(jīng)隨訪無(wú)一例膽脂瘤發(fā)生。

2.2 聽(tīng)力情況

所有病例術(shù)后純音語(yǔ)言頻率分別為 0.5、1、2 kHz，氣導(dǎo)聽(tīng)閥提高15～30 dBHL。

3 討論

3.1 耳顯微鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1）能提供高分辨率的清晰圖像，且有放大作用，直視下操作，可以清楚了解鼓室內(nèi)的病變情況及鼓膜穿孔情況，提高手術(shù)成功率；2）可隨時(shí)調(diào)整視野，看清術(shù)野及鼓室內(nèi)情況，操作簡(jiǎn)單，可雙手操作，靈活方便，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.2 耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)鼓膜的優(yōu)勢(shì)

1）在耳屏內(nèi)作切口取材，不需取顳肌筋膜，損傷小，耳屏形狀基本保持原樣，患者容易接受；2）取材操作簡(jiǎn)單，不易出血，可在顯微鏡下進(jìn)行，制取移植組織面積較大，一般足夠修補(bǔ)鼓膜穿孔；3）移植物表面的軟骨膜屬上皮組織，表面富含血管有利于新生血管的建立，促使鼓膜殘邊上皮細(xì)胞的移行及再生，提高移植物抵抗感染的能力；4）移植物內(nèi)側(cè)面的軟骨表面無(wú)血管組織，不易與鼓室內(nèi)黏膜發(fā)生粘連及再生，有利于術(shù)后干耳及防止粘連性中耳炎，并防止植入性膽脂瘤生長(zhǎng)；5）移植物中軟骨的彈性和硬度不影響術(shù)后聽(tīng)力提高，且對(duì)術(shù)后鼓膜有一定的支撐作用，防止鼓膜回縮及聽(tīng)骨粘連有一定作用，故術(shù)中移植物與穿孔緣重疊不需要 2 mm以上，這樣既減小了手術(shù)的難度，也提高了手術(shù)的成功率；6）移植物屬中胚層組織，彈性好，有一定的硬度，不易卷縮，易于鋪置，不易移位，鼓室內(nèi)不用放置明膠海綿，因而能夠較好地防止術(shù)后鼓室粘連鼓膜回縮。術(shù)后不易產(chǎn)生裂隙，抗感染力強(qiáng)，自身代謝率低有利于血運(yùn)的建立，故成活率高［4］。

研究［3,5-7］證實(shí)，軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜對(duì)聲音的傳導(dǎo)損失很小，隨著時(shí)間變化，變穩(wěn)定，傳音增強(qiáng)。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物在獲得解剖形態(tài)良好的新鼓膜的同時(shí)，對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期聽(tīng)力結(jié)果無(wú)影響，鼓膜再穿孔率低，是一種理想的修復(fù)材料。

［1］ 宋紀(jì)軍,劉宏建.耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術(shù)的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21（4）：258－260.

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［3］ 劉雄光,周慶,張彩萍，等.耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜鼓膜成形術(shù)［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2005,13（4）：245－247.

［4］ 羅維.耳內(nèi)鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9（17）:99－100.

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