鞠麗嫻,李井成,羅 松
(淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇 淮安 223300)
鼓膜穿孔為耳鼻喉科常見(jiàn)疾病,多系慢性化膿性中耳炎或外傷所致,修補(bǔ)鼓膜穿孔以提高聽(tīng)力是耳鼻咽喉科臨床上常用的方法,耳顯微鏡下微創(chuàng)修補(bǔ)鼓膜以創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)野清、操作方便等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。修補(bǔ)鼓膜材料主要為自體組織,常用的有顳肌筋膜和耳屏軟骨膜。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體作為修補(bǔ)材料,被越來(lái)越多的應(yīng)用于鼓膜修補(bǔ)術(shù)中[1-3]?;窗彩谢搓庒t(yī)院2010年6月至2013年6月對(duì)收治的46例鼓膜穿孔患者在耳顯微鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)治療,療效滿意,報(bào)告如下。
46例鼓膜穿孔患者,男18例,女28例,年齡18~49歲,平均35.2歲,均為單耳穿孔。其中外傷性穿孔16例,病程3個(gè)月~3年;慢性中耳炎30例,病史1~23年,干耳時(shí)間大于1個(gè)月。所有患者均為鼓膜緊張部穿孔,均有殘邊。術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)檢查:氣導(dǎo)聽(tīng)閾 25~45 dBHL,平均 42 dBHL,氣骨導(dǎo)差 15~40 dBHL,平均26 dBHL。顳骨 CT掃描排除中耳及乳突膽脂瘤及肉芽生長(zhǎng),鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)均呈陽(yáng)性,貼補(bǔ)后氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高 15~35 dBHL,所有病例咽鼓管功能均正常。
雙人雙目顯微鏡(德國(guó)蔡司牌),天松牌成套耳顯微器械(杭州桐廬尖端醫(yī)光器總廠)。
1.3.1 修補(bǔ)材料的準(zhǔn)備
在耳屏游離緣內(nèi)側(cè)弧形切開(kāi)皮膚及皮下組織,于軟骨膜與皮下組織之間分離,分至耳屏軟骨左右邊緣及下界,沿游離緣全長(zhǎng)弧形切開(kāi)軟骨及軟骨膜,切開(kāi)時(shí)適當(dāng)保留2~3mm的軟骨上緣,以防止術(shù)后耳屏變形。于耳屏軟骨與其外側(cè)軟骨膜之間分離,分至軟骨的下界邊緣,沿下界邊緣切下帶有內(nèi)側(cè)面軟骨膜的耳屏軟骨,根據(jù)穿孔大小及形狀修整軟骨,圓刀在軟骨和軟骨膜間環(huán)形分離約2~3 mm制成耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體。
1.3.2 鼓膜修補(bǔ)術(shù)
所有患者均行靜脈誘導(dǎo)下插管全身麻醉?;颊呷⊙雠P側(cè)頭位,患者朝上,術(shù)耳常規(guī)消毒,先用鉤刀去除鼓膜穿孔邊緣上皮,并環(huán)形去除穿孔邊緣少許上皮組織,再用直角剝離子搔刮鼓室面殘存上皮及錘骨表面的上皮組織,使整個(gè)移植創(chuàng)面有鮮血滲出,移植床即制作完畢;耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修剪至相應(yīng)大小,軟骨面放入殘余鼓膜內(nèi)側(cè)面,軟骨膜面貼鼓膜表面,形成一夾層樣修補(bǔ)鼓膜。以直角剝離子伸入穿孔緣與“復(fù)合體”之間,檢查殘存鼓膜是否嵌入“復(fù)合體”之間,要盡量環(huán)形嵌入復(fù)合體中。軟骨膜面及外耳道再放置明膠海綿稍加壓迫再置入碘仿紗條。術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療1周,2周后拔除外耳道內(nèi)碘仿紗條并檢查鼓膜有無(wú)移位,必要時(shí)予以抗生素滴耳液滴耳和口服抗生素,2周后再行耳內(nèi)鏡下清理外耳道,并檢查鼓膜生長(zhǎng)情況[3]。術(shù)后 1、2、4、6 個(gè)月及 1、2 年復(fù)查耳內(nèi)鏡,觀察鼓膜生長(zhǎng)情況,2、6個(gè)月及1年純音聽(tīng)閾檢測(cè)聽(tīng)力改善情況。
術(shù)后1個(gè)月愈合44耳,未愈合2耳(發(fā)現(xiàn)邊緣有小穿孔),術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)未愈合2耳穿孔愈合,隨訪6個(gè)月~2年,未見(jiàn)鼓膜再穿孔。全部患耳3個(gè)月后鼓膜修復(fù)率為100%。耳屏形狀基本保持原樣。新生的鼓膜在1年內(nèi)其厚度稍厚,色澤較混,活動(dòng)度稍差。1年后其形態(tài)、厚度、色澤及活動(dòng)度均逐漸接近原生鼓膜。所有新生鼓膜無(wú)鈣化、萎縮和內(nèi)陷。經(jīng)隨訪無(wú)一例膽脂瘤發(fā)生。
所有病例術(shù)后純音語(yǔ)言頻率分別為 0.5、1、2 kHz,氣導(dǎo)聽(tīng)閥提高15~30 dBHL。
1)能提供高分辨率的清晰圖像,且有放大作用,直視下操作,可以清楚了解鼓室內(nèi)的病變情況及鼓膜穿孔情況,提高手術(shù)成功率;2)可隨時(shí)調(diào)整視野,看清術(shù)野及鼓室內(nèi)情況,操作簡(jiǎn)單,可雙手操作,靈活方便,大大縮短了手術(shù)時(shí)間。
1)在耳屏內(nèi)作切口取材,不需取顳肌筋膜,損傷小,耳屏形狀基本保持原樣,患者容易接受;2)取材操作簡(jiǎn)單,不易出血,可在顯微鏡下進(jìn)行,制取移植組織面積較大,一般足夠修補(bǔ)鼓膜穿孔;3)移植物表面的軟骨膜屬上皮組織,表面富含血管有利于新生血管的建立,促使鼓膜殘邊上皮細(xì)胞的移行及再生,提高移植物抵抗感染的能力;4)移植物內(nèi)側(cè)面的軟骨表面無(wú)血管組織,不易與鼓室內(nèi)黏膜發(fā)生粘連及再生,有利于術(shù)后干耳及防止粘連性中耳炎,并防止植入性膽脂瘤生長(zhǎng);5)移植物中軟骨的彈性和硬度不影響術(shù)后聽(tīng)力提高,且對(duì)術(shù)后鼓膜有一定的支撐作用,防止鼓膜回縮及聽(tīng)骨粘連有一定作用,故術(shù)中移植物與穿孔緣重疊不需要 2 mm以上,這樣既減小了手術(shù)的難度,也提高了手術(shù)的成功率;6)移植物屬中胚層組織,彈性好,有一定的硬度,不易卷縮,易于鋪置,不易移位,鼓室內(nèi)不用放置明膠海綿,因而能夠較好地防止術(shù)后鼓室粘連鼓膜回縮。術(shù)后不易產(chǎn)生裂隙,抗感染力強(qiáng),自身代謝率低有利于血運(yùn)的建立,故成活率高[4]。
研究[3,5-7]證實(shí),軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜對(duì)聲音的傳導(dǎo)損失很小,隨著時(shí)間變化,變穩(wěn)定,傳音增強(qiáng)。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物在獲得解剖形態(tài)良好的新鼓膜的同時(shí),對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期聽(tīng)力結(jié)果無(wú)影響,鼓膜再穿孔率低,是一種理想的修復(fù)材料。
[1] 宋紀(jì)軍,劉宏建.耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術(shù)的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21(4):258-260.
[2] 張文,王宏俊,賈艷萍.耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2007,15(5):377-378.
[3] 劉雄光,周慶,張彩萍,等.耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜鼓膜成形術(shù)[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2005,13(4):245-247.
[4] 羅維.耳內(nèi)鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(17):99-100.
[5] Dornhoffer J L.Cartilage tympanoplnsty [J].Otolaryngol Clin North Am,2006,39:1161-1176.
[6] Zahneert T,Hattenbrink K B,Mttrbe D,et a1.Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction[J].Am JOtol,2000,21:322-328.
[7] Mttrbe D,Zahneert T,Bornitz M,et a1.Acoustic properties of different cartilage reconstruction teehniques of the tympanic membrane[J].Laryngo Scope,2002,112:1769-1776.