孫 瑩

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國發(fā)病率較高，是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，是導(dǎo)致患者殘疾的病因之一[1-4]。隨著人口老齡化的迅速進(jìn)展,老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，可在短時(shí)間內(nèi)改善患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀，應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了良好的臨床療效[5-6]。但由于糖皮質(zhì)激素在抗炎的同時(shí)也會(huì)造成許多不良反應(yīng)[7]，特別是對(duì)于老年患者。因此,使用糖皮質(zhì)激素治療老年風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)該重視對(duì)不良反應(yīng)的處理，才能起到事半功倍的效果。本文回顧性分析我院風(fēng)濕免疫科2012年1-9月期間收治的50例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，并對(duì)采用潑尼松聯(lián)合來氟米特(LEF)的治療效果及不良反應(yīng)的處理進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院風(fēng)濕免疫科2012年1-9月收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共50例，年齡65～80歲，平均年齡為(71.5±5.8)歲，其中男12例，女38例，病程2個(gè)月～1年，平均病程(8.7±4.1)個(gè)月。入選患者中關(guān)節(jié)疼痛41例，臥床8例，外帶壓瘡3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用過糖皮質(zhì)激素與抗風(fēng)濕藥的患者，過敏體質(zhì)或?qū)EF過敏的患者；存在嚴(yán)重肝腎功能障礙、胃腸道疾病或甲狀腺疾病的患者；有心、肺、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病的患者[9]。

1.2 治療方法[10]給予患者潑尼松7.5 mg，1次/d，4周后逐漸減量，12周停用。LEF(愛若華，蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司)10 mg，1次/d，療程12周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療前以及治療后3個(gè)月對(duì)患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)及關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)，并記錄患者的紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝功能、血糖、血常規(guī)、胃腸道不適例數(shù)、精神異常例數(shù)及感染例數(shù)[11]。

1.4 療效判斷 參照衛(wèi)生部1993年10月關(guān)于《風(fēng)濕病藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①顯效：臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善率≥75%，ESR(男)<20 mm/h，ESR(女)<30 mm/h。②有效：臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善30%～74%(含30%)。③無效：臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善<30%。

1.5 不良反應(yīng)的處理 入選患者為普通2級(jí)護(hù)理患者，發(fā)生胃腸道反應(yīng)及高血糖等各種不良反應(yīng)時(shí)，按我院不良反應(yīng)預(yù)案，實(shí)施相應(yīng)的處理措施。用藥的主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、血壓升高、血糖升高、骨質(zhì)疏松等。因此要指導(dǎo)患者餐后服藥，清淡飲食，有胃腸道反應(yīng)的患者按醫(yī)囑加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸劑。定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，復(fù)查肝功、腎功、血常規(guī)情況，出現(xiàn)異常及時(shí)給予相應(yīng)的藥物治療。對(duì)于患者年齡偏大、關(guān)節(jié)疼痛明顯、活動(dòng)受限、極度消瘦、營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，住院期間加強(qiáng)對(duì)易損部位皮膚的護(hù)理。關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)，要指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，避免疼痛部位受壓。評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限程度，有無晨僵等，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 患者在治療后3 個(gè)月臨床顯效33例，有效13例，無效4 例，總有效率為92%(46/50)。臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯改善。

2.2 不良反應(yīng)及處理 治療過程中，所有患者均無骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，壓瘡患者的創(chuàng)面痊愈。但仍存在一些不良反應(yīng)，對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)的患者，進(jìn)行積極治療，并加強(qiáng)臨床護(hù)理，使其早日轉(zhuǎn)歸。具體治療、處理措施見表1。

表1 患者發(fā)生不良反應(yīng)后的處理情況

3 討論

由于活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，慢性遷延性滑膜炎及軟骨受損最終造成關(guān)節(jié)破壞的不可逆改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙[12-13]。對(duì)于未經(jīng)治療的患者，2年致殘率接近50%[14]。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物(DMARD)和非甾體抗炎藥(NSAIDs)三大類。老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者通常病程較長(zhǎng)，常合并多種慢性病變，對(duì)DMARD耐受能力下降，臨床表現(xiàn)也多種多樣，而且老年人的免疫功能下降，治療更加困難。因此，在治療上應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)選擇針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化治療方法，同時(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理，既要做到治療顯效，又要盡量避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究中對(duì)于老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，聯(lián)合應(yīng)用潑尼松與來氟米特治療收到滿意療效，安全性高，不良反應(yīng)小且可控，患者多能耐受。用藥的主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、血壓升高、血糖升高、骨質(zhì)疏松等。因此，要指導(dǎo)患者餐后服藥，清淡飲食，有胃腸道反應(yīng)的患者按醫(yī)囑加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸劑。密切觀察服藥后有無惡心、嘔吐反酸、燒心、黑便等癥狀。定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，復(fù)查肝功、腎功、血常規(guī)情況，出現(xiàn)異常及時(shí)給予相應(yīng)的藥物治療。對(duì)于年齡偏大、關(guān)節(jié)疼痛明顯活動(dòng)受限、極度消瘦、營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，住院期間加強(qiáng)對(duì)易損部位皮膚的護(hù)理。關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)，要指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，避免疼痛部位受壓。評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限程度，有無晨僵等。通過采取積極有效的護(hù)理措施，大大降低了藥物的不良反應(yīng)，使患者取得了良好的臨床療效。

總之，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者安全有效，不良反應(yīng)小，配合有效的針對(duì)不良反應(yīng)的處理措施，能明顯改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，同時(shí)縮短療程，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

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