柳東之

0 引言

機械通氣在危重患者的臨床搶救中具有十分重要的應(yīng)用價值，但患者在治療過程中易產(chǎn)生焦慮、躁動以及恐懼等不良應(yīng)激反應(yīng)[1-2]，給治療帶來了不利影響，導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率增高，影響其預(yù)后。而采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助緩解患者的緊張、焦慮、恐懼及躁動情緒，提高患者對機械通氣的可耐受能力，預(yù)防多器官功能衰竭，避免人機對抗，使患者獲得良好的睡眠及救治效果等[3-4]，有助于改善患者一般情況，提高救治成功率。芬太尼屬于阿片受體激動劑，為強效的鎮(zhèn)痛藥，作用強度明顯優(yōu)于嗎啡，具有起效快、維持短、對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)影響小的特點[5]。咪唑安定是一種抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥，代謝速度快，持續(xù)時間短。本研究從肺功能方面觀察芬太尼聯(lián)合咪唑安定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對機械通氣的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.2 方法 ①對照組予以氣管插管，機械通氣輔助呼吸、小劑量激素、抗感染治療、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)、解痙平喘以及營養(yǎng)支持等對癥處理。無創(chuàng)正壓通氣，通氣儀器選擇BiPAP Vision呼吸機(美國偉康)，使用口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣，選擇壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣模式[5]，PSV范圍12～18 cmH2O，PEEP范圍4～10 cmH2O，調(diào)節(jié)氧濃度35%～40%，氣道平臺壓(Plateau airway pressure，Pplat)低于35 mmHg，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率為16～18次/min，PEEP值確定根據(jù)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2 cmH2O。保持患者動脈氧飽和度(PaO2)在90%以上。②觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予芬太尼0.5～10 μg/(kg·h)聯(lián)合咪唑安定0.05～0.3 mg/(kg·h)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜以及FPS鎮(zhèn)痛標準對藥物劑量進行調(diào)整。

1.3 觀察指標[8-9]于治療前、治療12、24、48 h采用GEM 3000血氣分析儀采集患者動脈血氣分壓(PaO2)，并記錄吸氧體積分數(shù)(FiO2)，計算出氧合指數(shù)(Oxygenation index，PaO2/FiO2)值。于治療前、治療后12、24、48 h采用Drager Evita4呼吸機監(jiān)測各時間點的Pplat，運用呼吸機自帶功能記錄肺靜態(tài)Cst。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Pplat比較 與治療前相比，兩組治療后Pplat均呈明顯降低趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，治療24、48 h后，觀察組Pplat分別為(22.12±2.31)cmH2O和(19.56±2.37)cmH2O，均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Pplat比較

2.2 兩組治療前后肺順應(yīng)性(Pulmonary compliance，Cst)比較 與治療前比較，兩組治療后Cst均呈明顯升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，治療24、48 h后，觀察組Cst分別為(33.92±7.58)cmH2O和(35.45±5.87)cmH2O，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較 與治療前比較，兩組治療后PaO2/FiO2均呈明顯升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，治療24、48 h后觀察組PaO2/FiO2分別為242.67±62.01和289.36±55.09，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后Cst比較

表3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較

3 討論

呼吸功能衰竭患者存在肺通氣功能障礙，導(dǎo)致嚴重的二氧化碳潴留，進而高濃度二氧化碳導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴重抑制。機械通氣治療可以幫助患者恢復(fù)氣道的通暢性，建立正常的通氣功能，使患者的低氧血癥、酸中毒等癥狀迅速緩解。但機械通氣患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼和躁動等常見應(yīng)激反應(yīng)，患者應(yīng)激反應(yīng)程度及能否得到有效控制直接關(guān)系其預(yù)后效果，因此，有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對于機械通氣患者來說是非常重要的[10-12]。芬太尼是一種強效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛療效是嗎啡的100～180倍，并且靜脈注射后起效迅速，作用時間短，對循環(huán)的抑制作用明顯輕于嗎啡，能增加患者對氣管導(dǎo)管的耐受性[13]。咪唑安定具有較好的鎮(zhèn)靜、松弛肌肉、催眠、抗焦慮及抗驚厥的作用，靜脈用藥方便，給藥后無耐藥性，不產(chǎn)生蓄積中毒征兆，其起效時間和半衰期與芬太尼相近，與其聯(lián)合應(yīng)用能顯著降低各自用藥劑量，減少不良反應(yīng)[14-15]。

在機械通氣過程中，煩躁、恐懼等不良情緒或狀態(tài)會導(dǎo)致患者機體應(yīng)激性增強，組織氧耗增加，對各種治療方法反應(yīng)性降低，難以達到最佳的治療效果。而芬太尼和咪唑安定均具有良好的鎮(zhèn)靜效果，可以改善患者一般狀態(tài)，減少不必要的能量消耗[16-17]。使機體處于穩(wěn)定狀態(tài)，從而提高各種臨床治療的效果。研究顯示，芬太尼與咪唑安定聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可改善ARDS機械通氣患者氧合[18-19]。肺泡塌陷產(chǎn)生呼吸窘迫是ARDS最為突出的臨床表現(xiàn)。當人體平靜呼吸時，呼吸肌氧耗為全身總量的3%～5%，而ARDS患者呼吸肌的氧耗量可增至50%左右，此時機體通過增加心排出量等來提高氧輸送代償是有限的，因此，必然會出現(xiàn)缺血、缺氧等情況，不可避免地將引發(fā)腸道、腎臟的缺血、缺氧[20]。本研究機械通氣治療后，兩組患者PaO2/FiO2均呈逐漸上升趨勢，24、48 h后，觀察組PaO2/FiO2明顯高于對照組(P<0.05)，提示予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后患者呼吸肌的氧耗降低，可以有效減輕內(nèi)臟器官缺氧，兩者聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用與患者狀態(tài)的穩(wěn)定作用有關(guān)，且兩者聯(lián)合應(yīng)用協(xié)調(diào)效應(yīng)明顯，不但可以增加療效，還可以減少用藥劑量，降低不良反應(yīng)。

呼吸機相關(guān)肺損傷近年來一直被臨床所關(guān)注。不管是肺泡萎陷、生物傷、氣壓傷或者是容積傷均顯著影響ARDS預(yù)后[21]。本研究兩組治療后Pplat均呈明顯降低趨勢，24、48 h后觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。提示通過限制Pplat，可有效防止呼吸機相關(guān)性肺損傷的出現(xiàn)，實際上限制Pplat就是對肺泡過度膨脹進行限制，從而改善肺順應(yīng)性。采用機械通氣治療的患者有很強的自主呼吸時，其Pplat可能不高，但如果患者吸氣非常強烈時，可致使肺泡過度膨脹，甚至產(chǎn)生破裂，出現(xiàn)嚴重的容積傷和氣壓傷[22-23]。對于這類患者，僅對Pplat進行限制是不夠的，還需要關(guān)注其肺順應(yīng)性。本研究兩組治療后Cst呈逐漸上升趨勢，24、48 h后觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。鎮(zhèn)靜程度加深，肺順應(yīng)性亦會有明顯改善。由此推測對于有明顯呼吸窘迫的ARDS患者，進行鎮(zhèn)靜治療后，可改善其肺順應(yīng)性；進行鎮(zhèn)靜治療后，可降低氣道阻力，降低呼吸肌后負荷，減少呼吸做功；因此，芬太尼與咪唑安定聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可改善呼吸機通氣肺損傷，且可以明顯改善患者的肺功能。

綜上所述，芬太尼及咪唑安定同時應(yīng)用具有很好的協(xié)調(diào)效應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用于機械通氣患者，可改善患者肺氧合功能及其順應(yīng)性，起到保護肺功能的作用，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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