劉 進

(四川大學華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都610041)

中國古代就有華佗使用“麻沸散”來實施全身麻醉，在患者無痛不動的條件下實施外科手術(shù)的記載。1842 年3 月30 日美國鄉(xiāng)村醫(yī)師Long 首次在其診所實施乙醚麻醉，成功為一位患者切除頸部包塊。為紀念這一重要的歷史事件以及麻醉對臨床醫(yī)學的貢獻，美國將每年的3 月30 日定為“醫(yī)師節(jié)”。1846 年10 月16 日Morton 在美國麻省總醫(yī)院公開演示乙醚麻醉。1847 年就有美國的傳教士在廣州實施了我國第一例乙醚麻醉。100 年后我國現(xiàn)代麻醉學創(chuàng)始人吳玨、尚德延和謝榮三位教授先后赴美國學習臨床麻醉。這三位教授都于新中國誕生前后從美國回國，然后在中國大陸終生從事臨床麻醉、教學與培訓以及科學研究，他們被公認為是中國現(xiàn)代麻醉學科的創(chuàng)始人。

經(jīng)170 余年的發(fā)展，麻醉學科在內(nèi)涵上形成了以人體基本生命功能的監(jiān)測、調(diào)控和支持為核心技術(shù)，集臨床麻醉、疼痛診療、重癥醫(yī)學和體外循環(huán)，以及相關(guān)教學和科研于一體的二級學科。在規(guī)模上，麻醉科擁有的醫(yī)師數(shù)量僅次于大內(nèi)科和大外科，位居各臨床學科醫(yī)師的第三位。在綜合性醫(yī)院，麻醉科一般都是醫(yī)師數(shù)量最多的科室。如在四川大學華西醫(yī)院，麻醉科的各級別醫(yī)師總數(shù)就超過420 人。

現(xiàn)代麻醉學的學科內(nèi)涵和巨大規(guī)模表明其在現(xiàn)代臨床醫(yī)學中占據(jù)極其重要的地位。中國麻醉學科的建設(shè)和發(fā)展必須適應國家的經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，必須緊隨全球臨床醫(yī)學的進展。為此，中華醫(yī)學會麻醉學分會第十一屆委員會決定在近期將主要開展以下七項工作:①提高全國臨床麻醉質(zhì)量，將全國麻醉死亡率降至1/10 萬;②啟動圍手術(shù)期醫(yī)學的建設(shè)，強化麻醉科門診和ICU 工作，降低圍手術(shù)期死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率;③建設(shè)以麻醉科為主導，多學科合作的“無痛醫(yī)院”;④完善麻醉學教學體系;⑤加強基礎(chǔ)與應用基礎(chǔ)研究，積極開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究;⑥提升在國際同行中的學術(shù)影響力;⑦制定《中國麻醉學長期發(fā)展綱要》。

我們首先要做好臨床麻醉這個最主要的工作。無論是170 年前，還是21 世紀的今天，臨床麻醉的主要任務都是讓患者在接受有創(chuàng)手術(shù)和檢查時不感覺到疼痛和不動，即抑制傷害性刺激下的逃避反射(nociceptive reflex，NCR)。由于NCR 非常原始(所有有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的動物都有這種反射，即使能運動的單細胞生物也有傷害性刺激下的逃避反應)，當麻醉深度或神經(jīng)阻滯程度可抑制NCR 時，機體許多其他的保護性反射和反應也都被嚴重抑制，被麻醉病人就處于十分危險的狀態(tài)。所以，保證麻醉病人的安全和無痛苦是臨床麻醉工作永恒的主題。雖然麻醉不直接治療疾病，但它為各種有創(chuàng)治療和檢查提供了像航空母艦一樣的飛行平臺，保障其它學科的醫(yī)師們和被診治的患者們像各種各樣的飛機一樣能在航空母艦上安全的起飛和降落。為保證手術(shù)和檢查的患者麻醉安全，我們提出在全國實現(xiàn)麻醉死亡率＜1/10 萬。這要求我國的麻醉科，特別是中基層醫(yī)院的麻醉科都要做好下列工作:①在全科所有工作人員中普遍樹立強烈的麻醉安全的意識，切實做到永抓不懈，警鐘長鳴;②建立以麻醉安全為中心，以預防麻醉不良事件為主要目的的工作常規(guī)和制度，并嚴格認真地執(zhí)行;③嚴格的主治(責任)醫(yī)師負責制，所有患者一定有一位主治及更高級的麻醉科醫(yī)師對其麻醉安全負法律和醫(yī)療責任;④嚴格全面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;⑤充分的麻醉前準備，包括麻醉醫(yī)師的安排，麻醉前探視與評估，與手術(shù)醫(yī)師的溝通，麻醉科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師之間的溝通和討論，麻醉地點的麻醉前準備(所有麻醉，包括局麻監(jiān)測，必須按照氣管內(nèi)全麻準備，并必須有心肺復蘇的所有條件);⑥建立與麻醉量和地點相適應的PACU 和SICU;⑦建立臨床麻醉亞專業(yè)，所有高年主治(至少三年主治醫(yī)師經(jīng)驗)、副主任和主任醫(yī)師80%的臨床時間在本人選定的亞專業(yè)工作;⑧常規(guī)的臨床病例討論，共享臨床麻醉的經(jīng)驗、教訓與智慧;⑨統(tǒng)一常用臨床設(shè)備，規(guī)范各麻醉地點的小環(huán)境，盡量減少人為錯誤;訓練和配備合格的輔助人員，使麻醉醫(yī)師全心投入臨床工作;⑩盡量避免疲勞麻醉。合理增加麻醉科醫(yī)師，使主治醫(yī)師每年平均管理手術(shù)室內(nèi)麻醉不超過1000 例，住院醫(yī)師平均每周工作不超過70 小時。

我國麻醉學科的工作范圍將不斷拓展。21 世紀的麻醉學將向圍手術(shù)期醫(yī)學轉(zhuǎn)化，麻醉科醫(yī)師將向圍手術(shù)期醫(yī)師轉(zhuǎn)化。麻醉學向圍手術(shù)期醫(yī)學轉(zhuǎn)化的標志是:在保證臨床麻醉安全有效，最大限度降低麻醉死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，通過改進麻醉學科的臨床工作，改善患者的長期轉(zhuǎn)歸，提高患者手術(shù)后的長期生存率和生存質(zhì)量。在開展圍手術(shù)期醫(yī)學的工作中，培養(yǎng)麻醉和重癥兩棲醫(yī)師，調(diào)整ICU 管理模式，加強對SICU 的管理、參與和支持，辦好PACU 和隨時做好PACU 轉(zhuǎn)為臨時ICU 等應列入麻醉學科建設(shè)和發(fā)展的重要工作內(nèi)容。

建設(shè)由麻醉科主導的、多學科合作的“無痛醫(yī)院”也是中國麻醉學科建設(shè)和發(fā)展的重要內(nèi)容之一。人類所面臨的疼痛是普遍存在的。根據(jù)華西醫(yī)院麻醉科已完成的，迄今我國規(guī)模最大的對3248 名住院患者橫斷面調(diào)查，40.7%的患者入院時有疼痛，22.4%入院后新出現(xiàn)疼痛，住院患者疼痛的總發(fā)生率為63.1%。其中:急性疼痛占68.3%，慢性疼痛占25.8%，亞急性疼痛(病程1 ～3 月)占5.9%。顯然，“無痛醫(yī)院”的建設(shè)只能走“麻醉科主導，多學科合作”之路。成功建設(shè)“無痛醫(yī)院”的標志為:①有組織、高效率地對全院患者進行疼痛診療;②有疼痛?？漆t(yī)師和護士定期對全院醫(yī)護人員進行規(guī)范化疼痛診療培訓;③對所有住院患者開展有關(guān)疼痛診療的科普教育;④重視并有計劃地對疼痛診療進行基礎(chǔ)和應用基礎(chǔ)的科學研究?！盁o痛醫(yī)院”中疼痛診療的工作范圍應包括:所有住院患者的定期疼痛VAS 評分、門診患者的疼痛診療、手術(shù)后的急性疼痛診療、慢性疼痛病房、無痛的檢查與治療(如各種內(nèi)鏡和介入)、虛擬疼痛病房、晚期癌痛病房、無痛康復治療等。

根據(jù)中國國情和體外循環(huán)專業(yè)的歷史，我國的麻醉學科計劃更多地參與體外循環(huán)專業(yè)的臨床工作、人員培訓(特別是麻醉科醫(yī)師背景的灌注醫(yī)師培訓)和相關(guān)的科學研究工作。

要做好現(xiàn)代麻醉學科的建設(shè)和發(fā)展，教育和培訓必須先行。首先，我們應該繼續(xù)開展好麻醉學科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，到2020 年實現(xiàn)100%住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。在現(xiàn)代化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方面，我國的麻醉學科位居臨床醫(yī)學前列。如四川大學華西醫(yī)院麻醉科自2000 年以來已建立了與發(fā)達國家接軌的相應制度，現(xiàn)有在訓規(guī)培住院醫(yī)師150名。規(guī)范化培訓的目的是使接受訓醫(yī)師掌握本學科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷、治療和指導預防的基本理論、知識和技能。對麻醉學科而言，是培訓出能夠正確使用基本的麻醉學理論、知識和技能，對常見手術(shù)和有創(chuàng)檢查的患者實施安全和無痛苦的麻醉，并為圍手術(shù)期醫(yī)療提供麻醉學科的會診。只有對所有住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，才能保證所有獨立行醫(yī)的主治醫(yī)師能夠進行同質(zhì)化的、符合現(xiàn)代醫(yī)學基本標準的規(guī)范化行醫(yī)，進而從根本上保證臨床工作的質(zhì)量，從根本上解決看病難的問題。我們開展好麻醉學科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，還可以吸引更優(yōu)秀的醫(yī)學院畢業(yè)生選擇做麻醉科醫(yī)師。同時，也可以從國家的層面調(diào)整各科醫(yī)師人數(shù)的比例，這將有利于增加我國麻醉科醫(yī)師的總數(shù)。

我們應積極探索對麻醉科醫(yī)師背景科學家的培養(yǎng)方法和途徑。在要求100%的醫(yī)學院畢業(yè)生完成住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的過程中，發(fā)現(xiàn)確實對醫(yī)學科研感興趣的青年醫(yī)師，通過專門的計劃培養(yǎng)他們做醫(yī)學科學研究的能力，再鼓勵和支持他們在完成規(guī)范化培訓之后繼續(xù)從事科學研究，最后使他們成長為麻醉學科臨床醫(yī)師背景的科學家。

由于麻醉學科在整個臨床醫(yī)學中發(fā)揮著重要的作用，所以在臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學中開展《麻醉學》的獨立開課、獨立實習、獨立考試和獨立計分就十分重要。由于麻醉學的基礎(chǔ)是對人體基本生命功能的監(jiān)測、評估、調(diào)控和支持，所以一名醫(yī)學院畢業(yè)生無論今后成為哪個專業(yè)的臨床醫(yī)師，都應該學習和了解麻醉學科的核心理論、知識和技能。與此同時，我們要積極穩(wěn)妥，分階段實施，到2020 年完全停止麻醉學專業(yè)本科的招生和教學。讓麻醉學科的教育在一開始就回歸到臨床醫(yī)學是當前我國麻醉學科建設(shè)中十分重要的任務。

積極開展基礎(chǔ)、應用基礎(chǔ)和臨床麻醉的科學研究是保證現(xiàn)代麻醉學科持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。我國麻醉學科近年來在科學研究方面取得了較好的成就。2013 年我國麻醉學科的醫(yī)師們通過國家自然科學基金、衛(wèi)生計生委和科技部等獲得了超過1 億元人民幣的縱向科研經(jīng)費;2012 年9 月至2013 年8 月，我國麻醉學科發(fā)表SCI 論文1230 篇，比上一年度增加28%。在繼續(xù)開展好上述科學研究工作的基礎(chǔ)上，我們應該積極開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究可歸納為“4B+4P =4S”。“4B”就是from bedside，to bench，back to bedside，with better outcome，即問題來自于臨床，通過實驗室研究，再把研究結(jié)果盡快應用于臨床，而且獲得更好的效果。從實驗室回到臨床還需要有“4P”，即new product(新的產(chǎn)品)，new procedure(新的手術(shù)、診斷、治療方式)，new protocol(新的指南)，new proof(新的證據(jù))。應用“4P”才會有新的行醫(yī)方法，而且新的行醫(yī)方法還必須帶來更好的醫(yī)療效果。應用“4P”是否可以獲得更好的醫(yī)療效果應該以“4S”為金標準來做最后的判斷，即save more life(挽救更多的生命);save higher quality of life(提高病人的生存質(zhì)量);save more medical resources(節(jié)約醫(yī)療資源);satisfy more patients(讓病人更滿意)。通過在我國麻醉學科領(lǐng)域開展這種以“4B+4P=4S”為指導原則的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，我們相信今后將有更多的“中國智造”的麻醉科新產(chǎn)品、新方法、新指南和新證據(jù)。通過在我國組織更多更好的前瞻性、大樣本、多中心(多國家)、隨機分組、(安慰劑)對照、長期隨訪、并以“4S”為研究終點金指標的臨床研究，證明我國麻醉學科開展的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究工作將改變麻醉科醫(yī)師們的行醫(yī)，最終能夠延長患者壽命、提高患者生存質(zhì)量和滿意度，并在總體上節(jié)約醫(yī)療資源。這些就是我們現(xiàn)在期待的中國麻醉學科應該能為臨床醫(yī)學和社會進步所做的新貢獻。