黃 偉，游曉波

HUANG Wei，YOU Xiao-bo

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都610072)

面頸部的軟組織缺損可源自于創(chuàng)傷、腫瘤切除術(shù)后或者燒傷后疤痕攣縮等，該區(qū)域的修復(fù)重建面臨缺乏局部組織這一難題。目前，面頸部的重建依然是使用各種復(fù)合組織瓣覆蓋［1～3］。游離皮片移植操作簡單，但術(shù)后顏色與周圍組織不匹配，疤痕攣縮明顯。遠(yuǎn)距離游離皮瓣組織移植可以提供柔韌的組織量。但轉(zhuǎn)移后皮瓣的顏色并不理想，且需要過長的手術(shù)時(shí)間及顯微外科設(shè)備及技術(shù)要求［4，5］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)的缺陷部位距離越近，移植后的皮瓣顏色越相似［6］。重建該地區(qū)的最佳方法是一個(gè)薄而柔軟，具有良好的膚色、質(zhì)地的皮瓣。術(shù)后患者面頸部活動(dòng)不受限，有重建感覺功能的條件，供區(qū)并發(fā)癥最小。自從軟組織擴(kuò)張器被開發(fā)來獲得額外的皮膚組織修復(fù)缺損創(chuàng)面的報(bào)道后，組織擴(kuò)張技術(shù)和皮瓣移植修復(fù)技術(shù)就緊密地聯(lián)合在一起［7，8］。鎖骨上動(dòng)脈擴(kuò)張皮瓣滿足以上所有要求。本文對(duì)鎖骨上動(dòng)脈擴(kuò)張皮瓣的歷史、應(yīng)用解剖、設(shè)計(jì)和制備及其在面頸部的修復(fù)重建外科中的應(yīng)用作一綜述。

1 歷史

1979 年，Lamberty［9］在血管解剖的基礎(chǔ)上首次描述了鎖骨上動(dòng)脈皮瓣。但是由于其較高的遠(yuǎn)端壞死率，在隨后的臨床應(yīng)用中一直備受爭議［10］。直到經(jīng)過Pallua［11，12］進(jìn)一步的解剖學(xué)研究后，詳盡地描述了應(yīng)用鎖骨上的島狀皮瓣對(duì)燒傷后瘢痕攣縮的修復(fù)重建。至此鎖骨上動(dòng)脈皮瓣被重新看作面頸部缺損修復(fù)重建的一個(gè)可靠的選擇［13］。近年來，經(jīng)擴(kuò)張后的鎖骨上動(dòng)脈皮瓣受到越來越多的國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，并展開對(duì)其在頭頸部整復(fù)外科的研究和應(yīng)用。

2 應(yīng)用解剖

在胸鎖乳突肌后緣、頸外靜脈和鎖骨中段所圍成的三角區(qū)域，鎖骨上動(dòng)脈［11］由頸橫靜脈淺支垂直發(fā)出后，在斜方肌前緣及副神經(jīng)淺面行向后外，然后于三角肌筋膜的淺面橫向肩峰關(guān)節(jié)走行，沿途營養(yǎng)從鎖骨上區(qū)域至三角肌腹側(cè)的皮膚及皮下組織［12，14］。皮瓣的回流靜脈較多，主要的靜脈回流是與頸橫動(dòng)脈以及頸外動(dòng)脈伴行的相關(guān)靜脈通過穿支靜脈回流至淺表的頸靜脈。皮瓣的感覺神經(jīng)受鎖骨上神經(jīng)支配，起源自頸叢第3、4 頸神經(jīng)。鎖骨上神經(jīng)的主干出現(xiàn)于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)深面并且在鎖骨上方1 ～2 cm 穿過深筋膜至淺面。分為內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)三個(gè)分支，分別涉及到頸部、肩部以及同側(cè)上胸壁的神經(jīng)支配［15］。

3 組織瓣的設(shè)計(jì)與制備

術(shù)前依據(jù)面頸部畸形情況結(jié)合鎖骨上動(dòng)脈的應(yīng)用解剖，設(shè)計(jì)以胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)深面并且在鎖骨上方1 ～2 cm 為蒂并向外下方伸展的預(yù)擴(kuò)張組織皮瓣，其前、后、內(nèi)、外側(cè)界分別至同側(cè)第二肋間上緣、斜方肌前緣、胸骨正中線、肩峰外三角肌中段。

在設(shè)計(jì)皮瓣外側(cè)做切口，逐層切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，在深筋膜下緊貼肌膜淺面分離出囊腔，分離在直視下進(jìn)行，盡可能保留來自蒂部方向的血管，充分止血，在皮瓣下腔隙內(nèi)放置適當(dāng)容量的擴(kuò)張器。擴(kuò)張器注水2 ～3 個(gè)月，大多數(shù)可以超量注水50% ～100%，注水停止后擴(kuò)張器至少留置2 周，再行二期手術(shù)。

二期手術(shù)取出擴(kuò)張器，按設(shè)計(jì)切開皮瓣的外、下、內(nèi)緣，在筋膜下層由遠(yuǎn)及近解剖皮瓣，到達(dá)鎖骨時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎分離，鈍性剝離為主，近蒂部時(shí)可保留血管周圍部分組織、靜脈及神經(jīng)，并時(shí)刻觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)。擴(kuò)張皮瓣邊緣增厚的纖維囊壁可適當(dāng)切開，使皮瓣充分展開舒平。切除瘢痕或病變組織，將制備好的皮瓣推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)覆蓋至面頸部繼發(fā)創(chuàng)面，以皮瓣無張力為佳。將皮瓣蒂部卷成管狀。頸肩部創(chuàng)面置入血漿引流管后可直接縫合。充分引流。術(shù)后4 ～6周行血液循環(huán)訓(xùn)練后即可斷蒂，同時(shí)修整蒂部。如有必要，術(shù)后1 ～3 個(gè)月可行皮瓣修薄術(shù)。

4 臨床應(yīng)用

Khouri 等［16］利用預(yù)制誘導(dǎo)擴(kuò)張(PIE)鎖骨上皮瓣成功地重建1 例全額及兩例大面積鼻缺損患者。方法是將一個(gè)顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨上窩皮下的腔隙，同時(shí)將皮膚擴(kuò)張器植入筋膜皮瓣及鎖骨上皮膚以下。經(jīng)過充分的擴(kuò)張，擴(kuò)張后復(fù)合組織筋膜皮瓣就可以安全地轉(zhuǎn)移到面部缺損區(qū)域。Pallua等［17］應(yīng)用擴(kuò)張的鎖骨上島狀皮瓣修復(fù)12 例已經(jīng)接受皮片移植后出現(xiàn)色素沉著及較大疤痕，需要再用大面積皮瓣修復(fù)重建的患者。他們認(rèn)為，擴(kuò)張的鎖骨上島狀皮瓣可以提供大量的顏色和紋理匹配的纖薄組織，供區(qū)沒有并發(fā)癥，無需漫長的手術(shù)時(shí)間和較高成本，術(shù)后重建效果好。Margulis 等［18］通過預(yù)制胸肩峰動(dòng)脈的鎖骨上擴(kuò)張皮瓣修復(fù)重建的頸部疤痕攣縮畸形。該血管特殊的解剖位置、長度和旋轉(zhuǎn)弧度使其成為預(yù)制后鎖骨上擴(kuò)張皮瓣能成功轉(zhuǎn)移的一個(gè)極好保證。供區(qū)組織擴(kuò)張不僅可以使我們能覆蓋更大的頸部范圍，還通過擴(kuò)張的組織形成以及局部脂肪組織的萎縮改變了轉(zhuǎn)移皮瓣的形態(tài)學(xué)特征。Topalan 等［19］以前臂游離筋膜皮瓣作為載體的鎖骨上動(dòng)脈擴(kuò)張皮膚的轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，成功修復(fù)了26 例半面部嚴(yán)重?zé)齻约? 例面部損傷患者(20 例男性，9例女性，平均年齡23 歲，平均隨訪時(shí)間3 ～4 年)，所有的轉(zhuǎn)移皮瓣均存活，無較大并發(fā)癥發(fā)生。Xie等［20］利用胸鎖骨上動(dòng)脈的胸廓分支(TBSA)營養(yǎng)的鎖骨下帶蒂擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部較大皮膚缺損。該系列病例中，患者年齡3 ～49 歲(共30 個(gè)皮瓣，其中6 例患者是雙側(cè)皮瓣)，最大皮瓣面積25 cm × 25 cm，最小皮瓣面積15 cm × 10 cm。26 個(gè)皮瓣完全存活。1 例(3.3%)出現(xiàn)皮瓣全部壞死并接受逆行游離皮片移植手術(shù)。3 例(10.0%)發(fā)生局部壞死。通過平均10 個(gè)月的后期隨訪，皮瓣的顏色和紋理與受區(qū)匹配良好，沒有觀察到明顯的皮瓣攣縮現(xiàn)象。Zan 等［21］總結(jié)了2005 年5 月至2011 年7 月總共69例不同前胸壁皮瓣應(yīng)用于面頸部修復(fù)重建。其中33 例鎖骨上動(dòng)脈胸廓分支的帶蒂皮瓣(帶蒂的TBSA 瓣)，11 例胸內(nèi)動(dòng)脈脈穿支皮瓣(有蒂的IMAP瓣)、8 例游離的IMAP 瓣、4 例擴(kuò)張的TBSA 皮瓣，17 例預(yù)制皮瓣和3 例預(yù)制擴(kuò)張皮瓣擴(kuò)張。旨在提出一個(gè)面頸部修復(fù)治療綱要，它建議我們根據(jù)面頸部不同的畸形的特點(diǎn)/缺損和前胸部區(qū)域主要的血管來選擇一個(gè)個(gè)性化的修復(fù)皮瓣。諸多文獻(xiàn)中提到的鎖骨上動(dòng)脈皮瓣平均大小約為10 cm×30 cm;對(duì)于擴(kuò)張皮瓣的寬度可以達(dá)到15 cm。Pallua 等［22］提及其臨床經(jīng)驗(yàn)中成功轉(zhuǎn)移的鎖骨上動(dòng)脈擴(kuò)張皮瓣最大長度為35 cm。

綜上所述，擴(kuò)張的鎖骨上動(dòng)脈皮瓣技術(shù)，不僅能提供大量纖薄、柔軟組織，而且使術(shù)后皮膚的顏色、質(zhì)地、感覺均與修復(fù)區(qū)較相匹配，具有極佳的功能和審美的效果。其應(yīng)用于面頸部修復(fù)重建是一種實(shí)用有效、安全可靠的方法。

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