嚴(yán)金秀，余桂媛，胡真真，趙 娜

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，南昌 330006）

扁桃體及腺樣體屬人類免疫活性器官，位于上呼吸道部位，若扁桃體及腺樣體腫大，極易導(dǎo)致上呼吸道狹窄，阻礙機體正常的氣體交換，嚴(yán)重影響兒童身體、智力的正常發(fā)育。若不加以治療，可導(dǎo)致面部發(fā)育及牙齒咬合異常，引發(fā)中耳炎、鼻竇炎等疾病的發(fā)生［1-2］。目前，臨床上對于扁桃體、腺樣體重度肥大，妨礙吞咽、呼吸或其炎癥已呈不可逆性病變且對整體器官組織造成病灶性感染患者的治療仍以扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)為主，其中以小兒患者多見。這一類手術(shù)是耳鼻咽喉科較為常見的手術(shù)，多數(shù)患兒需在全身麻醉下施行手術(shù)。由于患兒年齡小，解剖及生理與成人具有一定的差別，機體代償能力有限，其全身麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高［3］。作為全身麻醉術(shù)后患兒進行短時間嚴(yán)密觀察和監(jiān)護的場所，麻醉復(fù)蘇室（post anesthesia care uint，PACU）的醫(yī)生及護理人員應(yīng)熟悉小兒的解剖、生理特點，加強護理，以便嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)、正確處理患兒的各種異常情況，使其安全平穩(wěn)地度過全身麻醉蘇醒期。本研究對南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)的323 例患兒的護理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2013 年6—12 月本院麻醉復(fù)蘇室收治扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)的患兒323 例，男226例，女97 例，年齡6 個月～12 歲，平均（5.9±1.3）歲；病程1 個月～4 年，平均（1.9±0.8）年。其中扁桃體Ⅱ度腫大207 例，Ⅲ度腫大116 例；伴腺樣體肥大103 例。所有患兒均在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下行扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)，術(shù)畢待患兒恢復(fù)自主呼吸后，保留氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入PACU?；純喝隤ACU 后經(jīng)45～100 min 的監(jiān)護，通過強化護理、密切觀察以及對蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理，所有患兒均完全蘇醒，循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，肌力恢復(fù)良好，Steward 蘇醒評分均≥4 分后由專人護送返回病房。

2 結(jié)果

323 例患兒在全身麻醉蘇醒期間，由于分泌物增多、出血、舌后墜等引起呼吸道梗阻32 例，喉頭水腫9 例，術(shù)后躁動17 例，呼吸抑制7 例，不同程度的低氧血癥86 例，均經(jīng)積極對癥處理，安全度過了蘇醒期，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。其余172 例患兒經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測無明顯異常，安全平穩(wěn)復(fù)蘇。

3 護理

3.1 患兒轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備

在患兒轉(zhuǎn)入PACU 前5～10 min 提前預(yù)約，責(zé)任護士根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量做好相應(yīng)準(zhǔn)備。包括監(jiān)護儀、呼吸機的激活與調(diào)試，吸引裝置的準(zhǔn)備、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，小兒呼吸囊、鼻導(dǎo)管、吸痰管、口咽通氣道及小兒墊枕的準(zhǔn)備等。小兒皮膚嬌嫩、易躁動，備好約束帶、布單及墊襯。調(diào)節(jié)好溫濕度：患兒年齡小，體溫中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少，容易受到周圍環(huán)境的影響，提前備好保暖用的棉被，調(diào)節(jié)室溫為24～26 ℃，濕度為50%～60%。

3.2 嚴(yán)格交接班

患兒帶管轉(zhuǎn)入PACU 后遵醫(yī)囑立即連接調(diào)試好的呼吸機，檢查氣管插管深度，以保證患兒的有效通氣。與巡回護士共同核對患兒病歷及腕帶信息。認(rèn)真交接：患兒姓名、性別、手術(shù)方式、麻醉方法、靜脈通路、術(shù)中用藥、生命體征變化、麻醉藥及拮抗藥的使用情況、預(yù)計蘇醒時間、可能發(fā)生的問題以及特殊情況的交接等。對年齡較小、復(fù)雜手術(shù)、時間較長的手術(shù)患兒，還應(yīng)詳細(xì)交接術(shù)中保暖情況、體溫等，以利于術(shù)后的病情觀察與處理。

3.3 一般護理

入PACU 后常規(guī)監(jiān)測SpO2、血壓、心率及呼吸頻率。遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管，給予吸氧，將自制的小兒墊枕放置于患兒肩部，同時輕拍背部，暢通呼吸道，密切觀察患兒口腔內(nèi)分泌物及出血情況，安排專人床旁守護。約束好患兒四肢，防止墜床、躁動時損傷，對患兒進行保護性約束時，約束帶松緊適宜，必要時墊墊襯，避免損傷患兒皮膚。注意給患兒保暖，進行各種操作時盡量減少暴露，必要時加蓋棉被。確保靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好液體滴注的滴速，并密切觀察各種引流管的引流情況。

3.4 呼吸道護理

3.4.1 保持呼吸道通暢

由于全身麻醉插管后麻醉藥、肌松藥殘留，肌力尚未完全恢復(fù)，易導(dǎo)致舌后墜而引起氣道阻塞；因咽部手術(shù)操作的刺激常引起不同程度的咽部黏膜水腫；小兒舌大、頸短、呼吸道口徑較小，亦更容易發(fā)生舌后墜?；颊哳^后仰和抬高下頜是解除舌后墜導(dǎo)致呼吸道阻塞最簡單和最有效的方法［4］。此外，應(yīng)密切觀察患兒面色、呼吸、神志及有無痰鳴聲等。當(dāng)氣道不完全阻塞時，隨呼吸運動而發(fā)出強弱不等的鼾聲；當(dāng)氣道完全阻塞時，鼾聲反而消失，只見呼吸動作，而無呼吸效果。此時應(yīng)立即叫醒患兒，或改變體位并墊高肩部，迅速正確托起下頜，必要時放置口咽通氣道，吸出呼吸道內(nèi)分泌物，高流量面罩吸氧。黏膜水腫嚴(yán)重者給予腎上腺皮質(zhì)激素靜脈推注。在患兒清醒后給予氧氣霧化，可解除局部痙攣、稀釋痰液、控制炎癥、減少粘連、減輕疼痛，促進創(chuàng)面早期愈合。

3.4.2 手術(shù)部位出血的觀察與護理

因鼻咽部血管豐富，這類手術(shù)切口不縫合，故要勸慰已清醒的患兒切勿大聲哭或用力咳嗽，口內(nèi)有分泌物要輕輕吐出切勿咽下，以利于統(tǒng)計出血量和減少對胃部的刺激。局部冷敷可防止或避免手術(shù)部位出血，并可減輕疼痛。方法：用兩層紗布包裹與頸部彎曲度一致的小冰塊，置于頸部兩側(cè)10～15 min，如患兒耐受性差，時間也可適當(dāng)縮短，30 min 間歇1 次，或兩側(cè)交替進行［5］。若麻醉未醒的患兒，出現(xiàn)頻繁的吞咽動作，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)或血壓下降、冷汗等，提示出血量大，應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，清除凝血塊，用棉球壓迫止血，或用電凝、血管斷端結(jié)扎及扁桃體窩周圍注射普魯卡因等方法，出血多者給予止血藥，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑減輕緊張情緒。對于出血量多者，應(yīng)及時補充血容量。

3.4.3 及時清除呼吸道分泌物

咽喉創(chuàng)面血液循環(huán)豐富，小兒呼吸道腺體分泌也較成人旺盛，進入全身麻醉蘇醒階段后，交感神經(jīng)興奮性增高，口腔呼吸道分泌增加，再加上患兒年幼不善配合，不愿主動咳出痰血，稍不注意即可導(dǎo)致咽喉分泌物積聚，阻塞呼吸道，甚至釀成誤吸、窒息等嚴(yán)重后果。對此護理上應(yīng)注意早期防范，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)痰鳴音或氣道不暢時，及時吸出痰液，清理口咽部分泌物和血凝塊，以恢復(fù)呼吸道通暢。操作時注意手法準(zhǔn)確，避免觸及創(chuàng)面造成出血，控制吸引負(fù)壓在0.04 mPa 以下，動作輕柔，吸痰時間以不超過10 s 為宜，吸痰前后充分供氧，避免長時間缺氧或過度刺激造成低氧血癥和喉痙攣。

3.4.4 呼吸抑制的觀察與護理

由于殘留麻醉藥、肌松藥以及患兒本身存在的肺部疾患均可引起呼吸抑制，輕度呼吸抑制者可通過對患兒的刺激使其自主呼吸來緩解，呼吸抑制較重者可根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予納洛酮以及抗膽堿能酯酶聯(lián)合抗膽堿能藥進行拮抗，必要時行面罩控制呼吸或重新氣管插管控制呼吸直至自主呼吸恢復(fù)。

3.5 體溫監(jiān)測及保暖護理

麻醉蘇醒期的保暖為重要環(huán)節(jié)，術(shù)中由于麻醉抑制了機體的反應(yīng)，全身麻醉時下丘腦調(diào)節(jié)機制、血管運動、寒顫及其他反射均受抑制，同時降低代謝率，使體溫降低，因此應(yīng)注意保暖，將麻醉復(fù)蘇室室溫控制在24～26 ℃。由于小兒體溫中樞發(fā)育不佳，調(diào)節(jié)能力差，包裹緊密或過于積極的術(shù)中保溫，可能引起短暫的高熱；術(shù)前原有感染（上呼吸道感染）或手術(shù)操作中惡化感染（如感染扁桃體）都可能引發(fā)高熱；也有可能因藥物或輸液反應(yīng)而引發(fā)。體溫升高常增加耗氧、加大心臟負(fù)荷，處理不及時，可能出現(xiàn)肌肉強直、心律失常、高熱驚厥、高通氣和酸中毒等。護理人員需密切監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報，并協(xié)助醫(yī)生找出病因，給予及時有效的處理。

3.6 鎮(zhèn)痛與安全護理

麻醉蘇醒后患兒知覺恢復(fù)，常因咽喉疼痛不適、呼吸不暢及恐懼不安等因素，出現(xiàn)煩躁、掙扎、哭鬧不止，處理不及時可導(dǎo)致墜床、肢體扭傷及輸液針脫落等安全隱患［6］。而且過度的躁動和哭鬧也容易加劇手術(shù)創(chuàng)面的水腫程度，甚至引發(fā)傷口出血等風(fēng)險?？蛇m當(dāng)進行保護性的肢體約束，必要時遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

3.7 心理護理

了解患兒心理狀態(tài)，對癥做好心理干預(yù)。意識恢復(fù)的早期開始有反應(yīng)時，就在患兒的耳邊呼喚其名字，使患兒熟悉其聲音，這樣能讓患兒意識恢復(fù)后，有熟悉的感覺，不會突然感覺身處陌生的環(huán)境，感到恐懼和不安。當(dāng)患兒完全清醒，意識恢復(fù)，能夠準(zhǔn)確回答問題，各種反應(yīng)均存在時，可以告之他所在的地方，宜用鼓勵、表揚和誘導(dǎo)等方法進行安撫，使患兒有良好的情緒，讓患兒有安全感，同時，耐心地回答患兒提出的問題，讓患兒有親切感［7］。將患兒送至病房時應(yīng)告訴其家屬讓患兒安靜休息，盡量避免哭鬧，切勿用力咳嗽、咳痰，以防出血。教會家長觀察患兒口唇的顏色及胸廓起伏情況及術(shù)后禁食、禁飲的要求。

4 討論

PACU 是手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、預(yù)防麻醉后期并發(fā)癥、保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要場所，是麻醉科的重要組成部分，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平及手術(shù)量的提高，PACU 工作量、收治患者數(shù)量及種類大幅上升，對PACU 的工作人員也提出了更高要求。

扁桃體和（或）腺樣體摘除術(shù)是小兒常見手術(shù)，手術(shù)部位特殊，手術(shù)刺激可引起強烈的交感神經(jīng)反應(yīng)，術(shù)后出血和分泌物極易導(dǎo)致呼吸道阻塞，小兒獨特的解剖特點和生理特性進一步加大了圍蘇醒期的潛在危險，蘇醒期護理措施是否恰當(dāng)直接關(guān)系到患兒的生命安全和康復(fù)進程。根據(jù)患兒的生理解剖特點，做好充分的準(zhǔn)備、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及保持呼吸道通暢是蘇醒期護理的重點。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉蘇醒期間，由于分泌物增多、出血、舌后墜等引起呼吸道梗阻32 例，通過頭后仰和抬高下頜解除舌后墜，通過吸痰、局部冷敷、壓迫、鎮(zhèn)靜及止血藥物使用等措施處理呼吸道梗阻，保持了呼吸道的通暢。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后躁動、呼吸抑制、低體溫、疼痛以及不同程度的低氧血癥在此類患兒時有發(fā)生。筆者認(rèn)為，嚴(yán)密觀察、及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)的護理措施（體位固定、保持呼吸道通暢、持續(xù)吸氧、保暖、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等）對保證患兒安全地度過圍蘇醒期尤為重要。因此，加強扁桃體和（或）腺樣體摘除患兒麻醉恢復(fù)室的觀察與護理，對預(yù)防和減少麻醉蘇醒期并發(fā)癥，確?；純喊踩?、平穩(wěn)恢復(fù)，順利度過麻醉蘇醒期有著重要的意義。

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