閆 敏，孫 菲，徐 燕

目前，許多醫(yī)院的硬件包括設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境等已有了很大改進(jìn)，改善軟件水平日益受到重視，其中不斷提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院持之以恒的努力方向。而研究表明，相比于癌癥發(fā)現(xiàn)和治療方面其照護(hù)質(zhì)量仍需要改進(jìn)［1］。因此，癌癥病人照護(hù)質(zhì)量日益受到重視［2］。照護(hù)質(zhì)量定義為“醫(yī)療服務(wù)過程增加個(gè)體或群體對健康服務(wù)期望結(jié)果和減少其非期望結(jié)果的程度”［3］，醫(yī)療照護(hù)過程中許多因素影響了照護(hù)質(zhì)量［4，5］。本文就影響癌癥照護(hù)可能的病人水平因素、提供者水平因素及健康系統(tǒng)因素（狹義上也稱政策環(huán)境因素）綜述如下。

1 照護(hù)接受者方面

1.1 病人一般社會(huì)人口學(xué)因素

1.1.1 年齡 病人年齡影響照護(hù)的質(zhì)量、決策和結(jié)局。Rose等［6］研究發(fā)現(xiàn)，老年癌癥病人（年齡≥65歲）比中青年病人在住院第1周的資源利用率低，較少接受腫瘤輔助治療（如化療或放療），老年病人更多地轉(zhuǎn)介到臨終單元接受恰當(dāng)?shù)呐R終照護(hù)，其在出院時(shí)較少得到支持性照護(hù)?？傮w上，老年病人相對于中青年病人而言，侵入性干預(yù)機(jī)會(huì)少、住院時(shí)間短、醫(yī)療花費(fèi)低。

1.1.2 婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入狀況、健康保險(xiǎn) 婚姻關(guān)系是重要的社會(huì)關(guān)系之一，如果病人喪失婚姻關(guān)系（離婚和喪偶、分居），就意味著缺乏穩(wěn)定的社會(huì)支持，從而影響照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量［7］。臨終病人所接受的照護(hù)質(zhì)量很大程度上依賴于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、病人家庭收入狀況與其所接受到的照護(hù)質(zhì)量密切相關(guān)，經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致癌癥病人心理狀態(tài)變化，影響健康相關(guān)結(jié)局［8］。有研究對比社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素對結(jié)直腸癌病人照護(hù)質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)貧窮病人相對于富裕病人接受到的治療較晚或接受不到治療，且有更低的生存率［9］。健康保險(xiǎn)作為影響癌癥病人照護(hù)質(zhì)量的一個(gè)因素。美國乳腺癌基金會(huì)的研究顯示健康保險(xiǎn)能改善乳腺癌病人的照護(hù)質(zhì)量［10，11］，有醫(yī)療保險(xiǎn)的乳腺癌病人更易接受到恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練或教育。也有研究顯示，保險(xiǎn)狀態(tài)不影響照護(hù)質(zhì)量，但充分的保險(xiǎn)是病人進(jìn)行癌癥篩查、能得到及時(shí)就醫(yī)的關(guān)鍵因素［12］。

1.2 病人疾病狀態(tài) 疾病階段是影響照護(hù)質(zhì)量的決定因素之一［13］。轉(zhuǎn)移性腫瘤病人相比沒有轉(zhuǎn)移的腫瘤病人或沒有證實(shí)是否轉(zhuǎn)移的病人感覺更少得到醫(yī)生支持［14］。伴隨疾病可能影響醫(yī)療決策、治療進(jìn)展及對照護(hù)質(zhì)量的評估，是照護(hù)質(zhì)量的影響因素［15］。也有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨疾病對照護(hù)質(zhì)量影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］?？梢姡殡S疾病作為影響癌癥病人照護(hù)質(zhì)量的一個(gè)因素，其作用效果并不完全肯定。

2 照護(hù)提供者方面

2.1 家庭照護(hù)者

2.1.1 家庭照護(hù)者工作狀態(tài) Gysels等［16］研究發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者是否工作會(huì)對照護(hù)質(zhì)量及其與病人的關(guān)系有影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，有工作的病人家屬在照顧者角色適應(yīng)方面存在不足，工作與照顧之間往往會(huì)出現(xiàn)矛盾和沖突，尤其是工作性質(zhì)為工人、公務(wù)員及科技人員的家屬不能很好地適應(yīng)照顧者的角色而出現(xiàn)角色沖突，身心壓力相對較大，而沒有工作能全身心照顧病人的家屬更容易適應(yīng)照顧者的角色，并不斷調(diào)整心理狀態(tài)以接受現(xiàn)實(shí)［17］。

2.1.2 家庭照護(hù)者文化程度 Bevan等［18］關(guān)于家庭成員照護(hù)者的文化和健康知識水平對于癌癥病人結(jié)局的影響。研究結(jié)果顯示，病人家庭照護(hù)者健康知識水平低使得尋求、接受專業(yè)健康照護(hù)提供者的信息、反饋病人的信息、協(xié)助治療及照護(hù)病人及參與治療的決策等方面受到阻礙，從而對病人的照護(hù)質(zhì)量和健康結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。

2.1.3 家庭照護(hù)者性別及與病人的關(guān)系 Ducharme等［19］研究顯示，女性照護(hù)者、配偶照護(hù)者更容易為病人提供高質(zhì)量的照護(hù)，女性照護(hù)者善于與病人溝通和交流，女性配偶更容易從專業(yè)人員那里獲得支持。

2.2 專業(yè)照護(hù)者

2.2.1 工作人員教育培訓(xùn) 有研究顯示，工作人員教育顯著改善寧養(yǎng)院病人的臨終照護(hù)質(zhì)量［20］。沒有接受到充分訓(xùn)練的護(hù)理人員在為癌癥病人及其家屬提供照護(hù)時(shí)會(huì)有壓力，從而導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量下降［21］。其他研究也顯示，照護(hù)提供者缺乏充足的培訓(xùn)不僅影響照護(hù)提供者個(gè)人工作的滿意度，同時(shí)也影響為病人照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量［22］。王毅欣等［5］指出，社區(qū)居家姑息照護(hù)中相關(guān)培訓(xùn)不到位影響服務(wù)提供者的專業(yè)素質(zhì)，從而影響照護(hù)質(zhì)量。因此，提高護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員的教育、技能、專門知識可以改善照護(hù)質(zhì)量［23］。應(yīng)針對護(hù)士姑息護(hù)理知識結(jié)構(gòu)上存在的不足加強(qiáng)相關(guān)教育和培訓(xùn)。

2.2.2 醫(yī)生專長及對病人病情和診斷的理解 醫(yī)生的專長與最佳照護(hù)顯著相關(guān)，顯示了積極的關(guān)系。專門從事婦產(chǎn)科的醫(yī)生相比起專門從事普外科、家庭和普通醫(yī)療的醫(yī)生對于Ⅰa期宮頸癌病人更容易提供最佳照護(hù)，這種關(guān)系在Ⅰb期宮頸癌病人的照護(hù)質(zhì)量方面更加顯著［24］。Grilli等［25］在其系統(tǒng)綜述中指出，在諸多相似的研究中，當(dāng)照護(hù)是由專業(yè)中心或臨床醫(yī)生提供的時(shí)候，照護(hù)的效果會(huì)更好。對于乳腺癌的研究表明，專業(yè)化癌癥照護(hù)與死亡率減少相關(guān)。病理學(xué)診斷的不精確或醫(yī)生診斷技巧差、對病人病情和診斷理解的不精確均導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量下降［10，26］。

2.2.3 照護(hù)者人力資源狀況 治療專家的數(shù)目將直接影響照護(hù)的過程，進(jìn)而影響照護(hù)質(zhì)量［27］。有研究顯示，病人所看醫(yī)生數(shù)目的增加會(huì)導(dǎo)致照護(hù)協(xié)調(diào)性的顯著降低［28］。病人有自己固定的責(zé)任醫(yī)生、掌握更多的醫(yī)療信息、對病情的進(jìn)展更了解則有助于安排恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療計(jì)劃，進(jìn)而保障醫(yī)療照護(hù)過程信息的連續(xù)性，有利于提高照護(hù)質(zhì)量。護(hù)理工作人員數(shù)目對照護(hù)質(zhì)量有著顯著的影響，Aiken等［29］研究表明，護(hù)士人力資源充足，則每位護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)的病人人數(shù)較少，往往能有充分時(shí)間提供更高質(zhì)量的照護(hù)。且醫(yī)護(hù)人員照護(hù)者數(shù)目充足則會(huì)更多地對乳腺癌病人提供乳房切除術(shù)后康復(fù)鍛煉和教育［11］。反之，照護(hù)者的數(shù)目缺乏會(huì)負(fù)面影響病人的照護(hù)質(zhì)量，更容易導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)［30］。有研究指出，醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供者的數(shù)量不足也限制了社區(qū)居家癌癥照護(hù)服務(wù)的開展［5］。

3 健康系統(tǒng)因素

3.1 溝通交流 溝通交流是影響照護(hù)質(zhì)量的重要因素之一，包括照護(hù)提供者之間、照護(hù)服務(wù)提供者與病人之間的溝通交流［31］。通過有效的溝通和交流能夠更好地收集病人癌癥相關(guān)的癥狀、感受，確認(rèn)病人的照護(hù)需求，增加對病人的心理支持，舒緩不良情緒；而照護(hù)提供者之間充分的信息交流能夠增強(qiáng)工作的協(xié)調(diào)性，保證照護(hù)的連續(xù)性和統(tǒng)一性［26，32］。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)調(diào)性是醫(yī)療照護(hù)一個(gè)主要特性，并顯著影響照護(hù)質(zhì)量［33］。癌癥照護(hù)中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的照護(hù)方法作為協(xié)調(diào)性的關(guān)鍵方面能增加一些晚期癌癥病人的生存率［34］及顯著地改善照護(hù)質(zhì)量［11］。McFall等［35］研究顯示，改善照護(hù)組織結(jié)構(gòu)、舉行多學(xué)科會(huì)議、加強(qiáng)照護(hù)提供者小組實(shí)踐活動(dòng)有利于提高照護(hù)質(zhì)量。臨床護(hù)理專家和結(jié)直腸外科醫(yī)生認(rèn)為，結(jié)直腸多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對病人照護(hù)、宣教和情緒均有很有利的影響［36］。因此，要重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)形式，以改進(jìn)照護(hù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，從而提高癌癥照護(hù)質(zhì)量。

3.3 轉(zhuǎn)診臨終照護(hù)單元 許多專家推薦在臨終單元接受充分的照護(hù)至少停留3個(gè)月［37］。喪親家屬的觀點(diǎn)表明，過晚轉(zhuǎn)診到臨終單元及在臨終照護(hù)單元停留的時(shí)間短影響臨終照護(hù)質(zhì)量［38］。社區(qū)護(hù)士認(rèn)為，早期轉(zhuǎn)診到地區(qū)寧養(yǎng)院有利于癌癥照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的提高［39］。

3.4 政策制度、臨床實(shí)踐指南 醫(yī)保規(guī)定、服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制、麻醉藥品的規(guī)定等方面政策支持力度不足，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不完善均可不同程度影響癌癥姑息照護(hù)服務(wù)的開展［5］。醫(yī)院姑息照護(hù)咨詢項(xiàng)目的設(shè)立有利于改善所接受的姑息照護(hù)質(zhì)量［40］。有研究顯示，人員配置方面的醫(yī)院立法等支持力度不足會(huì)對照護(hù)質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響［29］。結(jié)腸鏡檢查的診斷領(lǐng)域顯著地受醫(yī)院立法準(zhǔn)則及治療環(huán)境的影響，使用恰當(dāng)?shù)牧⒎茱@著地加強(qiáng)對結(jié)腸癌的預(yù)防性篩查或檢測，從而有利于提高照護(hù)質(zhì)量，增強(qiáng)照護(hù)的有效性［41］。另外，臨床實(shí)踐指南是一種重要的工具，選用最恰當(dāng)?shù)呐R床實(shí)踐指南能有效指導(dǎo)醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃和措施，能普遍減少醫(yī)療成本、住院時(shí)間及醫(yī)療照護(hù)實(shí)踐中的變化，增加病人對照護(hù)質(zhì)量的滿意度，進(jìn)而有利于照護(hù)質(zhì)量的改進(jìn)［42］。

綜上所述，癌癥病人醫(yī)護(hù)照顧是一個(gè)涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)的復(fù)雜工程，影響癌癥照護(hù)質(zhì)量的因素是多方面的，這些影響因素對病人照護(hù)質(zhì)量的影響主要來自于病人自身、照護(hù)提供者、醫(yī)療衛(wèi)生政策和制度等層面。廣大護(hù)理工作者作為癌癥病人的重要支持者和照顧者應(yīng)重視這些影響癌癥病人照護(hù)質(zhì)量的因素，從而選擇更為有效的護(hù)理措施和護(hù)理模式，在實(shí)際工作中能有目的地制訂相關(guān)健康照護(hù)計(jì)劃及可操作性強(qiáng)的法規(guī)來規(guī)范癌癥病人照顧者的行為。探索有針對性的干預(yù)措施，不斷改善癌癥病人的照護(hù)質(zhì)量，以達(dá)到提高癌癥病人生活質(zhì)量、促進(jìn)癌癥病人康復(fù)的目的。

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