邢 霞，皮紅英，湯 可，畢 娜，趙 莉，王雅麗

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于腦動脈管瘤壁破裂局部血液外溢到中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面腦脊液的腔隙，易產(chǎn)生惡性后果的疾病。aSAH發(fā)病后，約半數(shù)生存者有不可逆的腦損害，病死率高達70%［1，2］。國內(nèi)外均有aSAH預(yù)后的危險因素研究分析，試圖找到早發(fā)現(xiàn)、早診斷aSAH預(yù)后的危險因素，盡管早期預(yù)后的研究較多，但各研究報道不一，對于如何降低aSAH帶來的致殘率及致死率護理措施尚未達成一致。本研究旨在探討各危險因素與aSAH病人臨床預(yù)后相關(guān)性，提出預(yù)防aSAH不良結(jié)局的護理措施，減輕aSAH病人的痛苦及社會負擔(dān)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院神經(jīng)外科2010年1月—2011年12月經(jīng)頭顱CT明確診斷為發(fā)病3d內(nèi)入住的aSAH病例，經(jīng)頭顱數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤。經(jīng)診斷為非顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的aSAH 或假性動脈瘤病人予以剔除。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的有87例，其中男38例，女49例；年齡29歲～82歲（54.3歲±11.4歲）；34例采取保守治療，53例行開顱或微創(chuàng)手術(shù)動脈瘤夾閉術(shù)。6例伴發(fā)顱內(nèi)動靜脈畸形；單發(fā)動脈瘤56例，多發(fā)動脈瘤31例；動脈瘤位于前循環(huán)者共52例，后循環(huán)23例，前后循環(huán)者均有12例；45例伴有糖尿病或其他內(nèi)科疾病。

1.2 方法 所有入選病人均在24h內(nèi)登記一般資料，包括性別、年齡、血壓、血脂、血糖、動脈瘤位置、大小、是否多發(fā)、住院時間、腦血管痙攣情況進行Hunt－Hess分級、急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）等多項指標(biāo)測定。以出院（或死亡）時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評估預(yù)后，GOS評分1分、2分、3分、4分、5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復(fù)。為便于統(tǒng)計把GOS評分進行分組：GOS評分4分～5分為A組（預(yù)后良好），GOS評分1分～3分為B組（預(yù)后不良）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義；單因素分析，采用χ2檢驗或非參數(shù)秩和Mann－Whitney U檢驗；再將單因素分析有意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 采用GOS評分評估治療效果，分別對性別、年齡、是否多發(fā)、動脈瘤大小、動脈瘤位置、血壓、血脂、血糖、APACHEⅡ評分、Hunt－Hess評分、腦血管痙攣、再次出血、是否手術(shù)等13個觀察指標(biāo)進行檢驗，其中年齡、是否多發(fā)、動脈瘤大小、血壓、APACHEⅡ評分、Hunt－Hess評分、腦血管痙攣、再次出血8項指標(biāo)有顯著相關(guān)性（P＜0.05）；病人性別、動脈瘤的位置、血糖、血脂、是否手術(shù)5項臨床指標(biāo)無相關(guān)性，見表1。

表1 影響動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的單因素分析結(jié)果 例（%）

2.2 多因素分析 以病人恢復(fù)效果為應(yīng)變量（不佳＝1，良好＝0），將單因素分析有意義8個變量納入多變量非條件Logistic回歸模型，模型篩選方法采用逐步回歸法。模型檢驗（χ2＝157.348，P＜0.01），說明所建立的回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。最后納入模型的變量包括動脈瘤大小、APACHEⅡ評分、Hunt－Hess分級、腦血管痙攣、再次出血，提示這5項指標(biāo)為獨立性危險因素。

表2 影響動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 早發(fā)現(xiàn)、早診斷aSAH是預(yù)防其不良結(jié)局的重要手段 顱內(nèi)動脈瘤是動脈壁的異常膨出部分，血管扭曲呈泡狀或串狀，瘤體壁組織較正常血管壁組織不一樣，容易發(fā)生破裂出血，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。出血后造成腦脊液腔隙異常，干擾腦正常代謝及功能，造成嚴重后果。因為顱內(nèi)動脈瘤在正常人群中也普遍存在，但未發(fā)病狀態(tài)時幾乎沒有任何癥狀，極易被忽視。動脈瘤的破裂常是產(chǎn)生嚴重癥狀甚至死亡的重要病因之一。對于如何早期診斷、辨別aSAH危險因素，降低死亡率、防止留下不良后遺癥有較大臨床意義。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，特別是針對影響aSAH預(yù)后的因素，比如年齡、既往病史、發(fā)病時的情況、有無并發(fā)癥、治療方式、護理措施等對aSAH預(yù)后具有重要的意義［3］。

3.2 aSAH預(yù)后的危險因素分析及措施 本研究中多因素分析表明動脈瘤大小、腦血管痙攣、再次出血、Hunt－Hess分級、APACHEⅡ評分是獨立危險因素。臨床觀察發(fā)現(xiàn)動脈瘤體較小的發(fā)生破裂幾率較小，即使破裂出血量較少，發(fā)病后尚有一定的緩沖期，大多數(shù)病人仍可獲得較好康復(fù)；瘤體巨大（≥2.5cm）破裂后出血兇猛，發(fā)生腦疝短時間內(nèi)病情多急劇惡化，巨型動脈瘤的病死率和致殘率更高［4］。因此，對于發(fā)現(xiàn)巨型動脈瘤者最好相應(yīng)處理，嚴密觀察，防止大出血，已經(jīng)發(fā)生出血可采用開顱直接處理動脈瘤的手術(shù)方法。腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血aSAH的常見并發(fā)癥之一。腦血管痙攣可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，常導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，腦血管痙攣1次，死亡率也會相應(yīng)增加［5，6］，需早期預(yù)測其發(fā)生，盡早制定解痙等針對性治療措施。aSAH二次出血多發(fā)生在第1次出血后2周內(nèi)［7］，病人致死致殘幾率成倍增加，二次出血后病死率將大大增加，即使搶救過來，仍有可能存在嚴重功能障礙。有研究表明，二次出血與腦血管痙攣有關(guān)系，治療期間應(yīng)加以防范［8，9］。Hunt－Hess分級是較早應(yīng)用于評估aSAH預(yù)后指標(biāo)，APACHEⅡ評分對于預(yù)測aSAH預(yù)后風(fēng)險因素分析的價值較為肯定，兩者爭議不大，對臨床上最大限度降低病人病死率和殘疾率具有重要參考意義。

3.3 aSAH的護理對策及措施 護理工作中需要注意以下幾點：①一般護理。叮囑病人絕對臥床休息，盡量減少不必要的搬動和檢查，排尿困難者給予誘導(dǎo)排尿或留置導(dǎo)尿管；同時向家屬交代病人病情，限制探訪，禁止長時間談話，保證病人安靜休養(yǎng)。② 密切觀察病情，重點觀察病人的生命體征、意識、瞳孔變化，若瞳孔極度縮小或形態(tài)多變，則提示病情危重，顱內(nèi)壓升高，立即報告醫(yī)生，贏得搶救時間，在輸入脫水藥物時，保證按時按量進行，合理使用血管，防止輸液外滲及靜脈炎發(fā)生。③ 警惕出血先兆表現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)再出血，及時采取有效措施。如病人在治療過程中血壓大幅度波動、頭痛加劇、面色蒼白、嘔吐頻繁、意識障礙進行出現(xiàn)性加重、腦膜刺激征更明顯、瞳孔不等大等圓等臨床癥狀時，應(yīng)高度懷疑再出血的可能。④ 針對性地做好心理疏導(dǎo)工作，由于各種因素的影響，易使病人產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒，護士要有高度責(zé)任心和同情心，給予病人關(guān)心、安慰和鼓勵，向其介紹復(fù)發(fā)的危險因素和預(yù)防辦法，避免情緒激動、興奮或悲傷等，幫助病人減輕或消除焦慮、恐懼感，同時做好病人家屬的思想工作，共同解除病人的思想顧慮，以便積極配合治療與護理。⑤ 預(yù)防各種并發(fā)癥，aSAH后并發(fā)嚴重腦積水的病人往往病情危重，意識恢復(fù)緩慢。護士要做好病人生命體征的觀察及基礎(chǔ)護理，加強營養(yǎng)，必要時靜脈輸注氨基酸等營養(yǎng)藥，并注意防止發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓等并發(fā)癥。

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