李英娟，廖春麗，王曉晶

鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是由于無名動脈或鎖骨下動脈分出椎動脈之前的近心段發(fā)生部分或完全閉塞時，在虹吸作用下，患側椎動脈血液逆流，同時對側椎動脈血液也部分被盜取，進入患側鎖骨下動脈供應患側上肢，而產(chǎn)生椎－基底動脈缺血和患側上肢缺血癥狀［1］。病人常有間歇性眩暈、頭痛、嚴重時可出現(xiàn)暈厥、患肢壞死，因此早期的識別和正確的處理對于病人的預后非常重要。支架置入治療已成為治療SSS的重要手段，但作為一種新的創(chuàng)傷性的治療方法，正確的護理可減少其引起的生理和心理的應激反應，提高治療效果。本研究回顧性分析了鎖骨下動脈盜血綜合征病人行支架置入治療24例，總結其臨床特點及護理重點如下。

1 臨床資料

2012年1月—2013年7月，我院收治確診鎖骨下動脈盜血綜合征行支架置入病人24例，男16例，女8例，年齡47歲～81歲，平均年齡63歲，既往伴有高血壓10例，糖尿病5例，高脂血癥8例，合并糖尿病和高血壓5例，吸煙史13例，臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈18例，伴有鎖骨上區(qū)血管雜音者8例，雙上肢血壓不等或同側血壓消失20例，雙側肢體收縮壓相差10mmHg～64 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），無脈征6例，患側肢體脈搏弱于健側者15例，肢體麻木發(fā)涼5例，肢體無力5例，發(fā)作性意識喪失1例。術前行頭部CT、MRI、頸部超聲、經(jīng)顱多普勒超聲和全腦血管造影顯示，患肢鎖骨下動脈狹窄率為50%～90%。

2 支架置入及預后

24例行經(jīng)皮動脈狹窄擴張術及支架植入術，其中23例經(jīng)股動脈途徑逆行植入支架，成功植入自膨脹支架，術中即刻顯示支架擴張良好，鎖骨下動脈狹窄段前向血流明顯改善，椎動脈逆向血流消失；1例經(jīng)股動脈穿刺失敗改為經(jīng)肱動脈途徑成功植入支架。術后予以抗凝治療24例，術后13例上肢血壓不等或消失的病人血壓恢復正常，5例無脈征病人脈搏均恢復，1例出現(xiàn)下肢栓塞，無一例病人發(fā)生血壓增高及低血壓，均于術后2 d～5d痊愈出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 監(jiān)測病人雙上肢血壓、雙側脈搏 病人取平臥位，處于安靜狀態(tài)，測量雙上肢血壓、脈搏，并以健側血壓結果為準，在病人上肢活動后無力，抬高后出現(xiàn)上肢發(fā)冷、發(fā)紺、感覺異常等時為盜血癥狀的出現(xiàn)，患側脈搏減弱或消失，指導病人減少患肢的活動或抬高，以緩解不適癥狀。

3.1.2 預防跌倒 在本研究中18例病人頭暈，5例病人出現(xiàn)肢體無力，1例病人出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失，該癥狀的出現(xiàn)主要與患側椎動脈血流逆流至鎖骨下動脈導致椎基底動脈供血不足有關，所以對于該疾病的護理中，預防跌倒是保障病人安全的重中之重，在病人活動時搬出周圍障礙物，家屬或者護士陪伴，護士加強巡視，及時聽取病人主訴。

3.1.3 高血壓與糖尿病的控制、戒煙及術前抗凝治療 有研究顯示，對危險因素如血壓與血糖的控制、戒煙以及術前抗凝治療對于預防術后發(fā)生再狹窄以及維持血管的長期通暢具有重要意義。病人術前3d～5d常規(guī)給予阿司匹林100mg／d，氫氯吡格雷片75mg／d治療。在降壓過程中應避免使用擴血管藥物，以免加重盜血。

3.2 術后護理

3.2.1 體位 術后病人應取平臥位，股動脈穿刺處彈力繃帶加壓包扎6h，患肢制動6h，囑病人下肢伸直勿屈曲，需絕對臥床24h，術后病人平臥時間長可導致全身肌肉緊張、腰背酸痛、下肢麻木等癥狀，可指導病人進行足趾及踝關節(jié)活動，對于肱動脈穿刺的病人，穿刺點用彈力繃帶加壓包扎6h，指導其進行手指及手腕的活動。術后24h鼓勵病人下床活動。

3.2.2 術后嚴密監(jiān)測生命體征，觀察術后高灌注損傷綜合征和低灌注的發(fā)生 高灌注損傷綜合征是頸動脈支架術后的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.1%～6.8%［2］。鎖骨下動脈盜血綜合征病人由于長期嚴重的動脈狹窄，狹窄遠端腦動脈灌注壓下降，為滿足腦組織的血液供應，動脈血管最大限度地擴張。當置入支架術后血管恢復正常管徑時，腦動脈卻喪失了對腦血流量的調(diào)控能力，從而使得灌注水平超出血管系統(tǒng)能承受的范圍，從而引發(fā)額顳及眶周頭痛及意識障礙。如果該征象得不到及時的控制，將會出現(xiàn)腦水腫、腦內(nèi)和（或）蛛網(wǎng)膜下隙出血等嚴重后果。有報道顯示高齡、腦血管儲備及抗凝藥的使用增加了術后高灌注損傷綜合征的危險，而術后血壓的控制是預防術后高灌注損傷綜合征的保護性因素［3，4］。如果有嚴密的血壓監(jiān)測條件，術后病人的血壓應該被控制在腦血管自主調(diào)節(jié)功能起作用的范圍內(nèi)（一般主張收縮壓控制在130mm Hg以下），因此術后應嚴密監(jiān)測血壓的變化［5，6］。

對于降壓藥物的使用，術后應該避免使用能增加腦血流量的降壓藥物。血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油）和鈣離子拮抗劑（硝苯地平）等在頸動脈支架置入術后應當禁忌使用。具有α1受體和β受體阻滯作用的腎上腺素受體阻滯劑（拉貝洛爾）和α2受體激動劑（可樂定）是高灌注損傷綜合征防治中被推薦使用的降壓藥物［7］。本研究病人術后血壓均控制在130mmHg以下，無一例出現(xiàn)高灌注損傷綜合征。

行頸內(nèi)動脈狹窄支架成形術時，可以發(fā)生心動過緩和血壓下降［8］。考慮與血管擴張、刺激頸動脈竇有關，發(fā)生低血壓反應的病人，只要術后嚴密監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)，均在擴容和采用升壓藥后恢復正常。但注意不要使血壓提升太快和過高，應逐步升高血壓，以免發(fā)生高灌注綜合征。本研究病人術后無一例出現(xiàn)心動過緩和血壓下降。

3.2.3 術后出血的觀察 由于病人術中予以肝素化處理及術后為了預防血栓形成和支架內(nèi)再狹窄，術后常規(guī)抗凝治療，予以低分子肝素皮下注射，12h1次，共3d，同時繼續(xù)口服氯吡格雷75mg／d，阿司匹林100mg／d，6個月后建議繼續(xù)長期口服阿司匹林100mg／d。術后應觀察傷口有無出血，周圍皮膚有無淤斑及皮下血腫情況，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿及注射部位出血等征象，密切監(jiān)測出、凝血化驗結果，若穿刺點皮下滲血流入腹膜后或盆腔，病人表現(xiàn)為隱匿的進行性的血壓、血紅蛋白下降，而醫(yī)護人員不易覺察，因此監(jiān)測病人生命體征非常重要，若病人主訴頭暈、心悸、血壓下降、心率增快等應及時通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路。本研究中無一例病人術后出現(xiàn)穿刺處皮下血腫。有研究結果顯示，長期使用抗凝藥是血栓形成和支架再狹窄的保護性因素［9，10］，應指導病人長期使用抗凝藥，不得擅自減藥或停藥。教會病人自我觀察有無出血傾向，有異常情況及時就醫(yī)。

3.2.4 術后預防栓塞 血管內(nèi)支架置入術的栓子多源于導管表面形成的血栓，其表面易形成血栓，血栓常阻塞手指或足趾的動脈，因此病人回病房后，應定時檢查雙側足背動脈以及兩側橈動脈是否一致，檢查和比較兩側肢體的顏色、溫度是否一致，詢問肢體有無疼痛、感覺異常和活動障礙等。本研究中1例經(jīng)右下肢股動脈穿刺的病人術后出現(xiàn)右下肢麻冷，穿刺點以下股動脈減弱，腘動脈、足背動脈未及，右下肢皮膚溫度低，B超顯示右下肢穿刺處血栓，遵醫(yī)囑予病人禁食水、靜脈補液及抗凝治療后行右股動脈切開探查取栓術，術后右下肢不適癥狀緩解。

3.3 出院指導 指導病人注意休息，以低鹽低脂飲食為主，戒煙，向病人說明術后使用抗凝藥對預防再狹窄及血栓形成的重要性，并指導病人按醫(yī)囑堅持服藥，3個月、6個月、1年后返院復查，不得自行減量或停藥，指導病人如何自我觀察出血征象，定期監(jiān)測凝血功能。

4 小結

鎖骨下動脈盜血綜合征病人常有間歇性眩暈、頭痛，術前重點監(jiān)測雙上肢血壓的變化，預防病人跌倒的發(fā)生，行支架置入術術后護理重點監(jiān)測血壓變化，收縮壓宜控制在100mmHg～130 mmHg，預防高灌注損傷和低灌注的發(fā)生，術后謹慎使用降壓藥，囑病人多飲水以利于造影劑的排泄。術后抗凝藥物使用是防止血栓形成和支架狹窄的關鍵，因此使用抗凝藥物期間重點觀察出血征象的發(fā)生，尤其警惕腹膜后或盆腔出血，指導病人自我觀察出血征象。

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