馬玉萍，郭曉慧

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式和護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)手術(shù)科護(hù)士提出了新的要求，為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理，減少術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后病人早日康復(fù)成為手術(shù)科護(hù)士的重要工作，手術(shù)科麻醉蘇醒室（post anesthesia care unit，PACU）的建立就是為此發(fā)展而形成的。由于手術(shù)結(jié)束后的一段時(shí)間內(nèi)，麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥的殘留作用尚未消失，機(jī)體保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，特別是全身麻醉氣管插管病人術(shù)后，當(dāng)肌松藥因再分布、代謝和消除使血漿濃度降低時(shí)，結(jié)合型肌松又釋放出具有肌松作用的肌松藥至血漿中，導(dǎo)致呼吸抑制等致命性危險(xiǎn)?？梢?jiàn)，創(chuàng)建麻醉蘇醒室，加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)意義重大［1，2］。麻醉蘇醒室病人的護(hù)理和管理工作由麻醉醫(yī)師和蘇醒室護(hù)士共同負(fù)責(zé)，主要工作由蘇醒室護(hù)士完成，因此麻醉蘇醒室護(hù)士的核心能力成為術(shù)后病人平穩(wěn)、安全過(guò)度的重要保障。麻醉蘇醒室是在麻醉技術(shù)和外科技術(shù)快速發(fā)展的前提下應(yīng)運(yùn)而生的，近10年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)有所發(fā)展，還處于摸索階段。

1 相關(guān)概念

1.1 麻醉蘇醒室的概念 麻醉蘇醒室又稱(chēng)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，是對(duì)手術(shù)麻醉后病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)、繼續(xù)治療直至病人的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所。在麻醉蘇醒室內(nèi)護(hù)理工作專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，護(hù)理內(nèi)容與護(hù)理重點(diǎn)都不同于病房，要求麻醉蘇醒室護(hù)士必須具備與麻醉蘇醒相關(guān)的特殊護(hù)理技能、極強(qiáng)的交流協(xié)作及應(yīng)變能力，以便為病人提供安全、有效的護(hù)理措施［2］。

1.2 核心能力的概念 核心能力理論是當(dāng)今管理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)交叉融合的最新理論成果之一，源于戰(zhàn)略管理理論、經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、知識(shí)經(jīng)濟(jì)理論、創(chuàng)新理論等對(duì)企業(yè)持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)之源的不斷探索，體現(xiàn)了各學(xué)科的交叉融合［3］。核心能力通常又被稱(chēng)為核心競(jìng)爭(zhēng)力，最早于1990年由美國(guó)密歇根大學(xué)商學(xué)院教授普拉哈拉德和倫敦商學(xué)院教授哈默提出，是組織中的積累性學(xué)識(shí)，不僅具有一流水平的技術(shù)而且是技術(shù)與管理、組織與學(xué)習(xí)的綜合［4］。Elaing認(rèn)為核心能力分為2個(gè)方面，一個(gè)方面是技術(shù)的，對(duì)于每一個(gè)專(zhuān)業(yè)都是獨(dú)一無(wú)二的；另一個(gè)方面是非技術(shù)的，如才能、態(tài)度和知識(shí)等，是技術(shù)核心能力運(yùn)用的基礎(chǔ)［5］。Mclagan［6］認(rèn)為核心能力是“描述員工為達(dá)成卓越績(jī)效所需的知識(shí)、技能和特性。”美國(guó)Mckinsey咨詢公司對(duì)核心能力下的定義為：“某一組織內(nèi)部一系列互補(bǔ)的技能和知識(shí)的組合，它具有使一項(xiàng)或多項(xiàng)關(guān)鍵業(yè)務(wù)達(dá)到行業(yè)一流水平的能力［7］?！惫芤嫘茫?］定義核心能力是“扎根于組織之中，獨(dú)有的、優(yōu)異的、能形成可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的能力，這種能力在本質(zhì)上是一個(gè)組織的特定知識(shí)體系。”總之，核心能力是普遍存在于組織當(dāng)中，是組織和組織內(nèi)個(gè)人成功的關(guān)鍵要素，包括知識(shí)、技能和個(gè)人特質(zhì)等。

1.3 護(hù)士核心能力的概念 21世紀(jì)初，核心能力概念引用到我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)院管理者逐漸意識(shí)到培養(yǎng)護(hù)理人員核心能力的重要性［9］。護(hù)士的核心能力是建立在護(hù)理職責(zé)基礎(chǔ)之上的知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值觀的綜合優(yōu)勢(shì)，是護(hù)理教育應(yīng)著重培養(yǎng)的、護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員必須具備的最主要的能力［10］。護(hù)士核心能力概念的界定全球沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［11］，不同國(guó)家和地區(qū)的說(shuō)法不一［12］。Lenburg［13］提出核心能力教學(xué)模式 （competency outcome and performance assessment，COPA）包括評(píng)估和干預(yù)能力、交流能力、評(píng)判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、教學(xué)能力和知識(shí)綜合能力。Strasser等［14］提出核心能力是安全從事護(hù)理工作所需要的多方面至關(guān)重要的能力，包括解決問(wèn)題的能力（咨詢和健康評(píng)估）、疾病護(hù)理、有效的交流和咨詢、合理使用藥物、辨別病情輕重、評(píng)估和使用信息、臨床管理能力、社會(huì)導(dǎo)向、關(guān)懷和信心9大核心能力。目前，國(guó)內(nèi)公認(rèn)的護(hù)士核心能力概念是由沈?qū)幪岢龅?，護(hù)士核心能力是指護(hù)理教育應(yīng)著重培養(yǎng)的、護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員必須具備的最主要的能力，包括學(xué)習(xí)能力、評(píng)估與干預(yù)能力、交流溝通能力、評(píng)判性思維能力、管理領(lǐng)導(dǎo)才能、跨文化護(hù)理能力、教育能力和知識(shí)綜合能力［15］。

2 麻醉蘇醒室及蘇醒室護(hù)士核心能力的發(fā)展概況

2.1 國(guó)外發(fā)展現(xiàn)狀 當(dāng)麻醉學(xué)和外科技術(shù)仍處在嬰兒期的時(shí)候，早在1800年英國(guó)就發(fā)表了關(guān)于麻醉蘇醒室的報(bào)道［16，17］，另一個(gè)較早（1863年）的描述來(lái)自弗羅倫薩·南丁格爾：“在小國(guó)家的醫(yī)院里，都設(shè)有供手術(shù)后病人休息、恢復(fù)的房間，這很常見(jiàn)［18］?！?873年美國(guó)馬薩諸塞州綜合醫(yī)院第一個(gè)建立了麻醉蘇醒室［16］。

在20世紀(jì)20年代～30年代，隨著復(fù)雜外科手術(shù)的開(kāi)展，在美國(guó)及其他國(guó)家的一些醫(yī)院相繼出現(xiàn)麻醉蘇醒室。1923年由Dandy和Firror設(shè)立的3個(gè)病床的神經(jīng)外科蘇醒病房在J院成立［18］。Mayo醫(yī)院和New York醫(yī)院分別于1942年和1944年相繼建立蘇醒室［19］。隨著第二次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)，麻醉蘇醒室開(kāi)始快速發(fā)展。1947年美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志（JAMA）公布了費(fèi)城醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉研究委員會(huì)的研究，這項(xiàng)研究總結(jié)顯示了麻醉蘇醒室在恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)，具有里程碑意義，美國(guó)費(fèi)城地區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的麻醉研究協(xié)會(huì)發(fā)出了增加麻醉蘇醒室的倡議，指出在過(guò)去11年的時(shí)間里，麻醉蘇醒室的建立防止了術(shù)后第一個(gè)24h之內(nèi)將近1／2的死亡病例，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)至少1／3類(lèi)似這樣的死亡可以通過(guò)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理而避免，在此倡議的影響下，美國(guó)的許多醫(yī)院建立了蘇醒室［19－22］。1949年紐約醫(yī)院的手術(shù)室委員會(huì)聲明：“今天我們可以明確地指出：充分、優(yōu)質(zhì)的麻醉蘇醒室的護(hù)理是任何一家承擔(dān)外科治療的現(xiàn)代化醫(yī)院所必須具備的［22］”。進(jìn)入20世紀(jì)50年代后，蘇醒室得到進(jìn)一步發(fā)展。20世紀(jì)80年代～90年代，非住院病人（日間手術(shù)）的廣泛開(kāi)展，對(duì)恢復(fù)的需求進(jìn)一步增加［18］。

在國(guó)外麻醉蘇醒室工作主要由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)，麻醉護(hù)士被公認(rèn)為是最古老的高級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)［23］，國(guó)際上麻醉專(zhuān)科護(hù)士早在1861年就開(kāi)始出現(xiàn)［24］。在國(guó)外有一些對(duì)麻醉蘇醒室護(hù)士核心能力的相關(guān)報(bào)道，其 中 在 “Licensed Practical Nurses in the PACU”一文中就指出了麻醉蘇醒室護(hù)士應(yīng)該具備的一些核心能力，包括優(yōu)良的評(píng)估技能、豐富的護(hù)理手術(shù)后病人的經(jīng)驗(yàn)、完全了解掌握蘇醒室護(hù)士的工作實(shí)踐范圍等［25］。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的革新，麻醉術(shù)后病人的觀察和護(hù)理也各有特點(diǎn)和要求，但在文獻(xiàn)檢索中尚未找到較完善的有關(guān)麻醉蘇醒室護(hù)士核心能力及具體詳細(xì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.2 國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 我國(guó)麻醉蘇醒室起于20世紀(jì)50年代末。在近10年來(lái)，我國(guó)麻醉蘇醒室有了快速的發(fā)展，衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知中規(guī)定三級(jí)綜合醫(yī)院麻醉科要有麻醉蘇醒室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)［26］，各醫(yī)院都建立了麻醉蘇醒室，并收到良好的效果。

隨著各級(jí)醫(yī)院手術(shù)麻醉科麻醉蘇醒室的建立，對(duì)麻醉蘇醒室護(hù)士的需求開(kāi)始不斷增加，麻醉蘇醒室護(hù)士也漸漸開(kāi)始受到關(guān)注，目前國(guó)內(nèi)大部分三級(jí)甲等醫(yī)院的手術(shù)麻醉科按三級(jí)甲等評(píng)審要求都配備了麻醉蘇醒室，麻醉蘇醒室護(hù)士與麻醉蘇醒室床位比為0.5∶1，高危病人床護(hù)比應(yīng)達(dá)1∶1，麻醉蘇醒室床位數(shù)與手術(shù)室手術(shù)間床比為1∶3.5［27］。由于麻醉蘇醒室處于起步階段，很多工作都處在摸索階段，并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前麻醉蘇醒室護(hù)士能力、資質(zhì)方面比較混亂，有些醫(yī)院配備了手術(shù)室護(hù)士來(lái)負(fù)責(zé)，有些醫(yī)院則是讓麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)，還有些是麻醉護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士共同管理，不論是組織管理、人員配置還是業(yè)務(wù)管理都沒(méi)有明確統(tǒng)一的規(guī)定，仍處于摸索階段。國(guó)內(nèi)有關(guān)麻醉蘇醒室的文獻(xiàn)也主要是針對(duì)麻醉蘇醒室的配置、人員管理及其重要性方面的報(bào)道，對(duì)麻醉蘇醒室護(hù)士核心能力指標(biāo)的研究只體現(xiàn)在籠統(tǒng)概括的層面，有些文獻(xiàn)是對(duì)蘇醒室護(hù)士核心能力概括的總結(jié)，如麻醉蘇醒室專(zhuān)科護(hù)士要有麻醉和復(fù)蘇專(zhuān)業(yè)知識(shí)與理論、掌握入蘇醒室和出蘇醒室的指證、熟練監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的操作使用［28］，此類(lèi)文獻(xiàn)并沒(méi)有指出麻醉蘇醒室護(hù)士具體的能力要求，更未查到相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，不僅制約了麻醉蘇醒室的工作開(kāi)展，也不利于臨床護(hù)理人員的選拔、培訓(xùn)和考核，還可能影響到三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。因此對(duì)麻醉蘇醒室護(hù)士核心能力的探討及評(píng)價(jià)體系的研究有其一定的價(jià)值。

3 小結(jié)

我國(guó)20世紀(jì)50年代引入麻醉蘇醒室，近10年才取得較大發(fā)展，但尚不普及。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等高精尖手術(shù)的開(kāi)展，麻醉方式、麻醉用藥不斷發(fā)生著變化，麻醉風(fēng)險(xiǎn)不斷加大，麻醉蘇醒室以及蘇醒室護(hù)士也開(kāi)始得到醫(yī)院的關(guān)注，毫無(wú)疑問(wèn)，蘇醒室護(hù)士的工作內(nèi)容、工作要求、工作風(fēng)險(xiǎn)也隨之變化，麻醉蘇醒室護(hù)士應(yīng)該具備怎樣的核心能力才能勝任這個(gè)崗位，才能有效保證麻醉蘇醒室護(hù)理工作質(zhì)量，應(yīng)該怎樣去選拔、考核蘇醒室護(hù)士成為了醫(yī)院護(hù)理管理者面臨的一個(gè)問(wèn)題。但目前臨床麻醉蘇醒室護(hù)士現(xiàn)況卻不容樂(lè)觀，蘇醒室護(hù)士來(lái)自手術(shù)室、ICU或病房，存在護(hù)士素質(zhì)良莠不齊，缺乏規(guī)范化專(zhuān)科培訓(xùn)、非專(zhuān)職、不固定及管理薄弱等問(wèn)題［22］；國(guó)內(nèi)麻醉蘇醒室護(hù)士的核心能力沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步規(guī)范麻醉蘇醒室護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，盡快建立健全身麻醉蘇醒室護(hù)士評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)全國(guó)麻醉蘇醒室護(hù)士的發(fā)展，對(duì)于麻醉蘇醒室護(hù)士的進(jìn)階研究、培訓(xùn)課程設(shè)置、資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及其能力水平考核等方面還需要結(jié)合我國(guó)實(shí)際并借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)作進(jìn)一步的研究與改善［29］。因此，21世紀(jì)培養(yǎng)專(zhuān)職、專(zhuān)業(yè)化的麻醉蘇醒室專(zhuān)科護(hù)士是我國(guó)麻醉蘇醒室發(fā)展的迫切需要和必然趨勢(shì)。

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