鐘 誠，張學(xué)淵，姜振東，魏運(yùn)軍，袁 偉

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400038）

20世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)取得巨大成功，然而也帶來了更多質(zhì)疑，醫(yī)學(xué)進(jìn)步了，人們的懷疑、失望情緒并未隨之減弱，醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療實踐是否偏離了懸壺濟(jì)世宗旨，是否缺失了人文關(guān)懷，醫(yī)患之間變成了簡單冰冷的儀器加檢查、試劑加化驗、疾病與治療的關(guān)系。更多的是教師和學(xué)生的疑問，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和教育中，醫(yī)者仁心的醫(yī)學(xué)人文精神匱乏，也成為醫(yī)學(xué)教育面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］。

1 人文教育在耳鼻咽喉科學(xué)中的現(xiàn)狀

人文意識培養(yǎng)和人文素質(zhì)教育廣為稱道，在醫(yī)學(xué)教育各方面均越來越受到重視［2］。其目的在于回歸醫(yī)學(xué)人文價值和實現(xiàn)醫(yī)學(xué)根本宗旨，針對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育存在的科學(xué)主義傾向，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的人文素質(zhì)、人文精神，提高醫(yī)學(xué)人才整體綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力為目標(biāo)，實現(xiàn)科學(xué)與人文共同互融［3］。醫(yī)學(xué)生是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的重要人才資源，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行人文素質(zhì)教育和培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院校面臨的一項重大任務(wù)，也是促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的基本要求，是培養(yǎng)具有全面素養(yǎng)和深厚底蘊(yùn)、良好前景醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要使命［4］。

可喜的是，隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育所面對的受眾即醫(yī)學(xué)生也同樣開始接受這種訓(xùn)練模式，并逐漸融入其自身素質(zhì)培養(yǎng)中。如何協(xié)調(diào)好醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中醫(yī)療技術(shù)水平提升與人文精神素質(zhì)培養(yǎng)的關(guān)系，成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育進(jìn)而醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重中之重［5］。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是一門歷史悠久、地位越來越重要的學(xué)科。在其教學(xué)實踐中，長期以來，對人文關(guān)懷、人文精神、人文素養(yǎng)、人文教育等方面的培養(yǎng)并不足，有少數(shù)作者涉及了這一領(lǐng)域［6］，但更多的醫(yī)師、教師并未引起廣泛關(guān)注。

2 在耳鼻咽喉科學(xué)實習(xí)階段導(dǎo)入人文教育的意義

實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生教育全程的重要環(huán)節(jié)，綜合能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生在實習(xí)過程中的重要環(huán)節(jié)。選擇適合臨床?？平虒W(xué)特點、有針對性、能激發(fā)學(xué)生主觀能動性的各種帶教方法、策略，并結(jié)合人文教育，是提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床思維能力的有效途徑［7］。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的臨床實習(xí)同樣具有自身特點，其?？菩詮?qiáng)，與其他醫(yī)學(xué)課程聯(lián)系相對松散，且由于其自身學(xué)科特點，臨床教學(xué)一直存在幾個難點：（1）解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)、空間立體定位難；（2）檢查復(fù)雜，尤其聽覺功能與生理相關(guān)問題，定義、操作、理解難；（3）專科體檢多在彎曲狹小體腔內(nèi)，無法直觀示教，學(xué)生體會接受難；（4）常見病為慢性鼻炎鼻竇炎、慢性咽炎、慢性喉炎、耳聾，功能性癥狀重，且常難以徹底治愈，患者情緒影響大。一方面，學(xué)生積極性易受較大影響，另一方面，患者依從性可能較低，從而降低教學(xué)效果。有作者也提出，通過對耳鼻咽喉頭頸外科的臨床實習(xí)教學(xué)經(jīng)驗，總結(jié)了一些方法，如重視實習(xí)帶教前的準(zhǔn)備工作，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem－based learning，PBL），著重培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和協(xié)調(diào)配合能力，引導(dǎo)學(xué)生樹立科學(xué)研究的觀念［8］。

如何結(jié)合專業(yè)特點，有機(jī)結(jié)合人文教育，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師的人文意識，是耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的另一重要命題。不僅要培養(yǎng)具有較高理論基礎(chǔ)素養(yǎng)和較強(qiáng)臨床應(yīng)用能力，更要培養(yǎng)具備深厚人文底蘊(yùn)的綜合型醫(yī)學(xué)專門人才。

3 人文教育與實習(xí)培訓(xùn)的有機(jī)結(jié)合策略

在以往的教學(xué)實踐中，采用如下方法，對進(jìn)入臨床實習(xí)階段的實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行人文意識培養(yǎng)、人文精神塑造，盡可能將其與專業(yè)科學(xué)知識與技能訓(xùn)練融合。

3.1 尊重患者，以病患為師，是耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)過程中體現(xiàn)人文教育的第一課 中國古代的名醫(yī)大家以及希波克拉底等國外巨匠，無不以關(guān)注患者內(nèi)心體驗、重視患者尊嚴(yán)、尊重病患、以病患為師作為其行醫(yī)從業(yè)、修身立德的準(zhǔn)繩。無論是理論知識，還是技能檢查、手術(shù)操作，幾乎所有知識和經(jīng)驗均從患者所獲得。因此，首先教育實習(xí)醫(yī)師要如尊師重道一樣尊重患者。因此，在進(jìn)行耳鏡、鼻鏡等檢查操作的教學(xué)時，除了加強(qiáng)基本功訓(xùn)練、互相練習(xí)操作外，一方面，事先教師會充分地與患者交流溝通，取得其理解與配合。另一方面，讓實習(xí)醫(yī)師懷著敬畏之心、感激之情進(jìn)行檢查，這樣通過其體態(tài)、語言、動作等，真正讓患者感受到醫(yī)者父母心、從心理上接受實習(xí)醫(yī)師的反復(fù)檢查、重復(fù)操作，取得了諒解與配合，實現(xiàn)了教學(xué)效果。

3.2 強(qiáng)調(diào)換位思考和用心體驗患者的痛苦，讓實習(xí)醫(yī)師真正從內(nèi)心關(guān)懷患者 耳鼻咽喉頭頸外科就診患者多為慢性病患者，但也有各種急診病患，如鼻出血是一種常見急診，也是對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行技能操作臨床帶教較為有效病種。然而，此類患者常因出血、鼻腔填塞疼痛等因素拒絕實習(xí)醫(yī)師的接觸和處置。此時，帶教老師就會從語言交流如何降低患者恐懼心理、減少抗拒感、增強(qiáng)依從性等角度，提示實習(xí)醫(yī)師如何接診。隨之，在后續(xù)的鼻腔檢查和填塞過程中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步減少不必要操作，強(qiáng)調(diào)精細(xì)化和輕柔動作，盡可能使鼻腔填塞給患者帶來的痛苦程度減輕，在這一階段，主要是通過示范操作的方式讓學(xué)生體驗到患者的疼痛。

3.3 充分保障患者的知情權(quán)與隱私權(quán)，是實習(xí)醫(yī)師人文精神的一個閃光點 隨著學(xué)科發(fā)展，頭頸腫瘤越來越多病例就診于耳鼻咽喉頭頸外科，這類病患的知情權(quán)與隱私權(quán)尺度的把握就成了考量一位醫(yī)師（包括實習(xí)醫(yī)師）人文水平的標(biāo)尺之一。教學(xué)過程中，教師舉了一個真實例子，曾有某地醫(yī)院的一名護(hù)士，在走廊上大喊，某某床喉癌患者來拿檢驗報告單。結(jié)果，事先毫不知情的患者如雷轟頂，頓時誘發(fā)心肌梗死，后雖經(jīng)及時搶救好轉(zhuǎn)，但患方將醫(yī)院告上法庭。教師在教學(xué)中提出以下3個問題：（1）患者知情權(quán)與隱私權(quán)如何度量？（2）有無相關(guān)法律依據(jù)？（3）如何正確體現(xiàn)患者知情權(quán)與隱私權(quán)？并讓實習(xí)醫(yī)師先自行查閱相關(guān)資料，亦可相互討論，經(jīng)過充分準(zhǔn)備后進(jìn)行集體討論釋疑。最后，所有各組別、年級、層次的實習(xí)醫(yī)師均可取得正確的理解與認(rèn)識，知曉如何針對一些頭頸腫瘤患者等特殊病種，根據(jù)患者病情、本人心理狀態(tài)、家庭支持及意愿等情況，妥善處理知情告知與隱私保護(hù)之間的關(guān)系。

3.4 用社會心理角度思考生理病理問題給患者帶來的心理影響 針對各類耳聾患者，如國外有學(xué)者用生活質(zhì)量觀點關(guān)注中耳炎術(shù)后患者［9］，這類患者主訴為患耳長期流膿聽力下降，術(shù)后在獲得聽力改善、干耳等客觀效果的前提下，通過對其生活質(zhì)量評估，更多考慮患者內(nèi)心感受和主觀癥狀改善的情況，是人文精神在耳科學(xué)中的很好實踐。在教學(xué)中提示實習(xí)醫(yī)師通過此例，使其能較為全面地獲得患者社會角色與心理狀態(tài)的重建體驗，加強(qiáng)其人文關(guān)懷。此外，在實習(xí)階段，教師引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師先學(xué)習(xí)助聽器驗配有關(guān)基礎(chǔ)知識和相關(guān)聽力障礙心理狀態(tài)的知識，同時要求他們在助聽器驗配過程中學(xué)習(xí)，親身體會如何與各種程度的耳聾患者進(jìn)行交流，切身感受聽覺障礙患者對聽覺重獲的渴求，同時也體驗到耳聾患者因聽力缺失，可能導(dǎo)致的心理不適，有可能同一問題反復(fù)數(shù)次、甚至數(shù)十次詢問，且仍然不理解、不接受、不配合，而聽力師又是如何與這類患者有效溝通的。實習(xí)醫(yī)師可從中獲益良多。

醫(yī)學(xué)人文教育是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容和領(lǐng)域，在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)中，將這一部分與專業(yè)知識、專門技能同樣列為重要科目，對培養(yǎng)具有綜合性、跨學(xué)科、全方位發(fā)展的未來醫(yī)學(xué)人才，使之懷有仁愛之心、妙手之才，具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實意義。

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