馬 波 李東平 雷 彪 原相軍

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 成都 610072）

痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）由意大利Longo根據(jù)肛墊下移理論提出的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，主要用于治療環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔［1］，因其具有療效可靠、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大醫(yī)學(xué)同道的歡迎，經(jīng)過10多年的發(fā)展，在成為比較成熟及常用的肛腸手術(shù)方式得以普遍推廣的同時(shí)，也伴隨著PPH相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)?，F(xiàn)就將我們?cè)谂R床上收治兩例PPH術(shù)中吻合失敗的病例報(bào)道如下：

1 病例介紹

病例一：黃XX，男，56歲，因“肛門腫物脫出伴便血10+年，加重1周”于2012年6月20日在當(dāng)?shù)孛駹I醫(yī)院行痔上粘膜環(huán)切術(shù)（術(shù)中具體情況不詳），術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合后，吻合口大量活動(dòng)性出血，急轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)查體：T 36.7℃，P 110次／min，R 25次／min，Bp 85／50 mmHg，重度貧血貌，神智尚清楚，查體合作，心肺腹未見特殊異常。?？茩z查：截石位，肛門居中，外觀無畸形，肛緣有血跡，肛門鏡下見：直腸腔內(nèi)積有鮮血約800 ml，血凝塊約200g，吻合口位于齒線上3c m，3、9、11點(diǎn)位活動(dòng)性出血，局部可見吻合釘外露?？紤]患者診斷：1.PPH術(shù)后大出血，2.失血性休克。立即給予雙通道補(bǔ)液，聯(lián)系輸血并急診行手術(shù)治療。術(shù)中取出顯露的吻合釘，發(fā)現(xiàn)吻合釘彎曲但未呈咬合狀態(tài)，9、11點(diǎn)位吻合口分離。即用干紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，并逐一行“8”字縫扎止血，并間斷縫合吻合口數(shù)針。術(shù)后患者出血停止，經(jīng)繼續(xù)抗休克治療后，逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪6個(gè)月出現(xiàn)未再次出血、墜脹及吻合口狹窄等癥狀。

2 原因分析

如同任何一項(xiàng)使用器械的手術(shù)技術(shù)操作一樣，PPH術(shù)也需要熟練掌握相關(guān)理論及操作流程的手術(shù)醫(yī)生和精確可靠的器械來完成手術(shù)，如果不滿足這個(gè)前提，那么手術(shù)注定是要失敗的。由該病例我們考慮其吻合失敗的原因，多為操作者的人為失誤，吻合器未旋緊即切割，導(dǎo)致切割不完全，吻合口部分分離及大出血。

對(duì)于PPH來說術(shù)后大出血是極其嚴(yán)重的并發(fā)癥出血如果出現(xiàn)在數(shù)日內(nèi)則為手術(shù)中吻合器咬合不確實(shí)所致［2］。而造成吻合口完全或部分分離的常見原因有：① 吻合釘釘腳太淺或釘身太軟，強(qiáng)度不夠。②切割器不利，組織不能一次性整齊切斷，取出吻合器時(shí)牽拉使吻合口損傷；③ 操作不利，吻合器未旋緊即切割。④吻合口局部張力過大；⑤ 傷口感染、壞死。［3］

3 防治方法

3.1 荷包縫合

3.1.1 距離適中：越靠近齒線提升效果越好，但患者術(shù)后反應(yīng)越大，所以一般選擇齒線上2.5-4.0c m。

3.1.2 如果患者待切除粘膜呈環(huán)狀且比較均勻脫垂，可以不使用半圓形肛門鏡。直視下縫合，這樣腸粘膜自然脫垂并皺縮，縫合距離短，更易縫合，分別從3-9點(diǎn)，9-3點(diǎn)兩針完成荷包縫合，這樣進(jìn)針少，可以減少由多次進(jìn)針帶來的縫線平面偏移及粘膜下血腫的形成。但這種方法對(duì)進(jìn)針點(diǎn)的位置選擇，縫合技術(shù)有較高要求，因?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)選擇不合適，可能造成荷包縫合太低或太高；反復(fù)粘膜下行針也加大形成粘膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)。初學(xué)者可以先用半圓形肛門鏡輔助確定進(jìn)針點(diǎn)?？p針至9點(diǎn)位時(shí)要在荷包縫合線上常規(guī)固定一根牽拉線，以便能與荷包縫合完畢時(shí)在3點(diǎn)位結(jié)扎后的縫線頭形成對(duì)待切粘膜的均勻牽拉。

3.1.3 縫合深度盡可能都在粘膜下層縫合，縫合過淺易撕裂粘膜并造成吻合口分離，出血?？p合過深損傷肌層會(huì)造成出血、吻合口感染、甚至吻合口瘺、后腹膜感染、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1.4 縫合線要完全穿行于粘膜下層，不要顯露于腸腔，防止漏縫使粘膜牽拉不完整。如果荷包縫合完成后，發(fā)現(xiàn)粘膜漏縫，也不要著急，更不要沖動(dòng)拆除縫線，從新縫合，因?yàn)檫@樣反復(fù)穿刺腸粘膜，會(huì)造成粘膜下血腫，影響吻合的質(zhì)量。這時(shí)可以在漏縫處補(bǔ)縫一針，但盡量使縫合深度與之前的荷包縫線在同一平面，將補(bǔ)縫的線頭與鄰近的荷包縫線頭收緊打結(jié)然后一同牽出吻合器，來完成待切粘膜的環(huán)狀牽拉。

3.1.5 縫線要位于同一個(gè)平面內(nèi)，這樣吻合后的吻合線才會(huì)垂直于腸軸，不發(fā)生偏移，降低術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 荷包打結(jié)

3.2.1 打結(jié)要松緊適度，既要盡可能收攏待切粘膜，又要使自能在吻合槍桿上滑動(dòng)，這也是降低粘膜撕裂的要求之一。

3.2.2 牽拉待切粘膜入槍倉的力量要左右均衡，這樣才能使切除的粘膜寬度一致。

3.3 擊發(fā)時(shí)：

3.3.1 固定好槍身，旋緊時(shí)不能擺動(dòng)，以防粘膜撕裂，一定要使指示線位于安全區(qū)底部時(shí)再擊發(fā)。

3.3.2 擊發(fā)前女性病人常規(guī)行陰道檢查，防止陰道后壁嵌入導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺。擊發(fā)時(shí)保證槍身位于腸腔正中，并于腸軸平行。擊發(fā)瞬間槍身要求紋絲不動(dòng)，因?yàn)榇藭r(shí)吻合口粘膜受壓變薄更易撕裂，甚至撕脫。

3.3.3 擊發(fā)動(dòng)作干凈利落，一氣呵成。擊發(fā)時(shí)手握槍尾不但省力，也有助于防止動(dòng)作中斷。如果在擊發(fā)時(shí)動(dòng)作遲鈍，甚至中斷，分次完成。這樣會(huì)造成粘膜切割和釘合時(shí)間間隔大，出現(xiàn)吻合口部分分離，出血。

3.3.4 保持擊發(fā)狀態(tài)30s，其間仍要保證槍身不動(dòng)，以利吻合釘成形。

3.4 縫扎止血：要求充分暴露，精確縫扎，盡可能減少縫合的針數(shù)。8字縫合出血點(diǎn)時(shí)要求針距適度，不能太小、太淺，因?yàn)檫@樣不易止血，容易撕裂粘膜，并且縫合過多、過密會(huì)造成術(shù)后患者反應(yīng)較重，甚至出現(xiàn)狹窄、感染。

3.5 吻合失敗時(shí)處理方法：如果發(fā)生吻合不全或是吻合失敗，首先要冷靜，盲目縫扎止血會(huì)導(dǎo)致粘膜下血腫或吻合口狹窄。其次立即用紗布?jí)浩炔⒓皶r(shí)8字縫扎止血并間斷縫合吻合口［4］。

PPH術(shù)作為治療混合痔的一項(xiàng)新技術(shù)、新方法，在給我們提供便利的同時(shí)，也給我們帶來了諸如：吻合口分離，術(shù)后大出血，甚或出現(xiàn)失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)。其中有人為操作不利，也有器械機(jī)械故障的原因，作為肛腸?？频膹臉I(yè)人員，我們不能因噎廢食，從主觀上拒絕甚至排斥它，只有懼怕失敗的人才會(huì)失敗。我們要做到的是直面挑戰(zhàn)，認(rèn)真分析失敗的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，與時(shí)俱進(jìn)，才能戰(zhàn)勝風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，更好運(yùn)用PPH這個(gè)工具為廣大病患服務(wù)。

［1］ Longo A.Treat menr of hemorr hoidal disease by reduction of hemor hoidal～sease by reductio m of musco8e and hemorr hoidalprolapsed wit h a cieular stapung device：a new pr oce-dure，pr oceedings of t he 6t h word congress of endoscopieosur ger y.Ro me latly，1998，3-6

［2］ 蘭海燕，代擁軍，張曉偉.PPH術(shù)后常見并發(fā)癥及其分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（16）：2021-2022

［3］ 徐加成.痔上粘膜環(huán)手術(shù)（PPH）并發(fā)癥的防治體會(huì)［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2009，29（5）：34-35

［4］ 謝開斌，陳建富，劉曉輝，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)出血并發(fā)癥的防治［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（29）：49-50