蔣 麗

（廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣西 桂林 541002）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種較為常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，該疾病的發(fā)生率通常在5%至10%左右，其主要特征表現(xiàn)為高雄激素血征，無(wú)論是育齡期還是青春期的多囊卵巢綜合征患者，均會(huì)因卵巢中雄激素過(guò)高而對(duì)卵泡發(fā)育產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而造成卵泡閉鎖所導(dǎo)致的無(wú)排卵或是排卵稀發(fā)［1］。多囊卵巢綜合征常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)）、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮征等

1 多囊卵巢綜合征內(nèi)分泌特征

PCOS的主要內(nèi)分泌特征包括：雄激素過(guò)多、雌酮過(guò)多、促性腺激素比率失常、胰島素過(guò)多。產(chǎn)生以上變化的可能機(jī)制涉及以下幾方面：下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常、高胰島素血癥和胰島素抵抗、腎上腺內(nèi)分泌功能異常。

2 多囊卵巢綜合征的西醫(yī)治療

2.1 一般治療：肥胖可使胰島素抵抗和內(nèi)分泌代謝紊亂加劇，對(duì)于肥胖的PCOS患者控制體重尤其重要，減輕體重可改善PCOS患者內(nèi)分泌環(huán)境，減輕痤瘡、多毛，恢復(fù)正常月經(jīng)，減少并發(fā)征的發(fā)生。肥胖患者可以采取可耐受的飲食調(diào)整和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等措施減輕體重。

2.2 藥物治療

2.2.1 降低血雄激素水平治療：治療高雄激素血癥的藥物有孕激素和口服避孕藥等，如醋酸環(huán)丙孕酮即（cyproterone acetate，CPA）、促性腺激素釋放（GnRH）激動(dòng)劑、地塞米松、螺內(nèi)脂及媽富隆等。

醋酸環(huán)丙孕酮（cyproterone acetate，CPA）：為17-羥孕酮類衍生物，具有很強(qiáng)的抗雄激素作用，也有孕激素活性。能抑制垂體促性腺的分泌，使體內(nèi)睪酮水平降低。能降低黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，逐漸使LH／卵泡刺激素（FSH）比率恢復(fù)正常，減少卵巢性雄激素的產(chǎn)生。同時(shí)復(fù)方CPA的雌激素成分可抑制5-α還原酶，減少睪酮（testosterone，T）轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（dihydrotestoste，DHT）。CPA增加性激素結(jié)合蛋白（sex hormone bindingglobulin，SHBG）的濃度，從而減少游離T。目前常用達(dá)因-35（diane-35），每片含CPA 2mg＼炔雌醇（EE）35μg，作周期療法，即于子宮出血第1日起，每日1片，共21日，停藥7日后重復(fù)，可服3～6個(gè)月；復(fù)方CPA可引起閉經(jīng)、突破性出血、乏力、性欲減退及胃腸道反應(yīng)，多在初用期出現(xiàn)。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能。復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）含有CPA2mg炔雌醇35ug可調(diào)整內(nèi)分泌，改善PCOS患者臨床征狀及促排卵結(jié)局，對(duì)PCOS引起的子宮內(nèi)膜增殖征有治療和預(yù)防作用，從而對(duì)其遠(yuǎn)期并發(fā)征子宮內(nèi)膜癌有預(yù)防作用。

促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin releasinghormone agonist，GnRHα）：GnRHα可降調(diào)節(jié)垂體Gn分泌，從而減少卵巢合成雄激素。治療卵巢性雄激素嚴(yán)重增高尤其有效。同時(shí)該藥對(duì)垂體的首發(fā)效應(yīng)，可促使垂體產(chǎn)生內(nèi)源性的類似正常排卵前的LH峰和FSH峰；加上其可刺激卵巢顆粒細(xì)胞合成前列腺素，增加卵巢中組織型纖維蛋白溶解酶原激活因子活性，故亦可促發(fā)排卵。主要藥物如諾雷徳3.6mg，達(dá)必佳3.75mg，達(dá)菲林3.75mg，月經(jīng)周期第2日皮下注射，每28日一次。

糖皮質(zhì)類固醇適用于PCOS雄激素過(guò)多為腎上腺來(lái)源或混合性來(lái)源者。常用藥物為地塞米松，每晚0.25mg口服，可有效抑制脫氫表雄酮硫酸鹽濃度。劑量不超過(guò)0.5mg／d，以免過(guò)度抑制垂體—腎上腺軸功能。

螺內(nèi)脂（spironolactone，SPA）：是人工合成的17-螺內(nèi)脂甾類化合物，具有抑制卵巢和腎上腺合成雄激素，并在毛囊競(jìng)爭(zhēng)受體的作用?？剐奂に貢r(shí)劑量為每日50-200mg，治療多毛時(shí)需用藥6-9個(gè)月。但SPA可能引起男胎畸形，應(yīng)用后4個(gè)月內(nèi)應(yīng)避孕［2］。該藥副反應(yīng)有乏力、性欲減退、月經(jīng)過(guò)多和不規(guī)則以及頭痛等。出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則時(shí)可與口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用。媽富隆治療PCOS臨床報(bào)道較多，媽富隆為口服短效避孕藥，其高效孕激素對(duì)抗雄激素，可使促黃體素（LH）、睪酮（T）值下降，從而使囊性增大的卵巢縮小，毛發(fā)變細(xì)減少及痤瘡消失。

2.2.2 改善PCOS胰島素抵抗的治療：治療高胰島素血征的藥物有胰島素增敏劑，主要包括二甲雙胍和噻唑烷二酮類。二甲雙胍屬于雙胍類降糖藥。它通過(guò)抑制腸道對(duì)葡萄糖的吸收減少肝糖原異生，促進(jìn)糖的無(wú)氧酵解，增加外周對(duì)糖的攝取和利用，從而改善糖代謝紊亂；在受體后水平提高胰島素受體的敏感性，從而改善IR，降低血胰島素水平；降低游離T、增加SHBG和高密度脂蛋白（HDL）水平，改善月經(jīng)，恢復(fù)排卵或協(xié)助促排卵［11］。二甲雙胍有改善PCOS伴假性黑棘皮?。ˋN）患者胰島素抵抗、高胰島素血征、高雄激素血征的作用，可增強(qiáng)耐CC患者對(duì)CC敏感性。有學(xué)者認(rèn)為二甲雙胍的應(yīng)用可以減少多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生［3］，妊娠期能降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、減少妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)生［4］。大量研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍除能改善胰島素抵抗，改善血糖、血脂代謝外，還能降低LH和T，改善多毛征狀，增強(qiáng)口服避孕藥的治療作用，甚至還能提高妊娠率和減少流產(chǎn)率，且不發(fā)生孕婦代謝性酸中毒和低血糖［5］。用法為口服每日3次，每次250～500mg，可用3～6個(gè)月。噻唑烷二酮類中羅格列酮較為常用，PCOS患者應(yīng)用羅格列酮后使得胰島素抵抗和高雄激素血征得到改善，大多數(shù)患者恢復(fù)有排卵月經(jīng)，排卵率明顯增加。

2.2.3 促排卵藥物治療：克羅米酚（CC）為臨床一線促排卵藥物，是一種具有較強(qiáng)的抗雌激素效應(yīng)和較弱的雌激素作用的藥物。其通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體阻斷內(nèi)生性雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)促性腺激素釋放激素釋放，刺激卵泡發(fā)育［6］。即低劑量藥物作用于下丘腦部位，與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，解除雌激素的反饋?zhàn)饔茫碳?nèi)源性GnRH釋放，促進(jìn)腦垂體分泌FSH及LH，誘發(fā)排卵，也可作用于卵巢，增加卵泡對(duì)促性腺激素的反應(yīng)。用法為：月經(jīng)第5～9天每日口服CC 50～100mg，可連用3～6個(gè)周期，觀察有無(wú)排卵或妊娠。對(duì)于CC耐藥的PCOS患者可增加劑量或根據(jù)患者的具體情況聯(lián)合用藥，如腎上腺來(lái)源雄激素增高者，可加用地塞米松來(lái)增加排卵率；應(yīng)用地塞米松2mg加CC 200mg，治療后排卵率和妊娠率明顯提高；對(duì)甲狀腺功能低下者，應(yīng)加用甲狀腺素；對(duì)血泌乳素升高者，可按其升高程度口服溴隱亭1.25～2.5mg／d，并復(fù)測(cè)泌乳素，以調(diào)整劑量。

2.3 手術(shù)治療：PCOS患者藥物治療效果不佳，出現(xiàn)低血糖、頑固性子宮出血、高LH血征等并發(fā)征，B超示雙側(cè)卵巢增大、多囊樣改變，無(wú)手術(shù)禁忌征者，可考慮手術(shù)治療。

2.3.1 腹腔鏡手術(shù)：適宜于嚴(yán)重PCOS對(duì)促排卵藥物治療無(wú)效者。包括卵巢電灼打孔、切割、激光治療、超聲刀卵巢打孔以及經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)等。在腹腔鏡下對(duì)多囊卵巢應(yīng)用電凝或激光技術(shù)穿刺打孔，每側(cè)卵巢打孔4個(gè)為宜，可獲得90%的排卵率和70%的妊娠率，同時(shí)又能減少粘連形成。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)具有創(chuàng)傷少，盆腔粘連發(fā)生率低，治療后妊娠率高的優(yōu)點(diǎn)，為PCOS患者開(kāi)辟了新的有效途徑［7］

2.3.2 卵巢楔形切除術(shù)：剖腹探查后應(yīng)先確定診斷，然后將雙側(cè)卵巢楔形切除1／3，以降低雄激素水平，減輕多毛征，提高妊娠率。

3 多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療

在中西醫(yī)結(jié)合治療方面，最為多見(jiàn)的是CC聯(lián)合中藥的治療。邵氏用補(bǔ)腎活血中藥加CC治療PCOS，其周期排卵率達(dá)87%，總?cè)焉锫蔬_(dá)65.6%［8］；侯氏用性激素水平監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)中西藥治療PCOS，既有較強(qiáng)針對(duì)性，又可縮短療程，提高療效［6］。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)多囊卵巢綜合征64例患者的中西醫(yī)結(jié)合治療效果進(jìn)行了分析，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組32例，實(shí)驗(yàn)組患者于撤退性出血的第5d或是月經(jīng)周期第5 d起，接受達(dá)英-35治療，連續(xù)治療3個(gè)月后停止用藥，并于4個(gè)月經(jīng)周期的第5d時(shí)接受CC治療，在此基礎(chǔ)上接受自擬中藥補(bǔ)腎降雄助孕湯口服治療，其具體藥方為：炙草6g，枳殼10g，補(bǔ)骨脂10g，白芍10g，茺蔚子15g，當(dāng)歸10g，丹參20g，清半夏10g，茯苓20g，白術(shù)10g，鹿角霜10g，紫石英15g，枸杞10g，菟絲子20g，山萸肉10g，熟地10g，連續(xù)用藥3至6個(gè)周期。對(duì)照組患者僅接受西藥治療。結(jié)果證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的排卵人數(shù)和正常月經(jīng)人數(shù)均明顯多于對(duì)照組，且兩組對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（P＜0.05）［10］。由此可知，多囊卵巢綜合征患者接受中西醫(yī)結(jié)合治療，具有作用效果強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，起效更快，同時(shí)，有助于恢復(fù)患者的排卵功能，緩解卵泡發(fā)育抑制情況，改善高T和高LH之間的惡性循環(huán)，降低雄激素含量。

4 總結(jié)

多囊卵巢綜合征屬于多基因遺傳傾向代謝性疾病的一種，其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)）、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮征等，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，多囊卵巢綜合征的發(fā)生于多種危險(xiǎn)因素存在著直接的聯(lián)系，屬于一種多病因疾病，所以，應(yīng)根據(jù)患者病因的不同，選擇針對(duì)性的臨床治療方法，并對(duì)繼發(fā)病與原發(fā)病、外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境、整體與局部等相互關(guān)系進(jìn)行更加深入地分析，以鞏固臨床治療效果。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征，有助于最大限度避免單純中醫(yī)或西醫(yī)治療所導(dǎo)致的種種缺陷，并能夠?qū)崿F(xiàn)現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)與中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法的有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而提高臨床治療的有效性，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，有必要對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征等理論進(jìn)行更加深入的研究和分析。

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