魏 霞

(貴州省六盤水市鐘山區(qū)人民醫(yī)院 553000)

本文通過對29例膽管實(shí)質(zhì)占位性病變的超聲影像的分析來討論超聲學(xué)對該疾病的診斷規(guī)律。

1 材料與方法

29例患者中，膽管上段占位性病變3例，中段占位性病變19例，下段占位性病變5例，彌漫性占位性病變2例。

29例患者中，病理證實(shí)膽管腺瘤1例，病理診斷膽管癌28例。

超聲儀器為:日本a7彩色多普勒超聲檢查儀。探頭頻率為2.5—7.0MHZ的寬頻扇掃探頭?；颊呷∑脚P位、右側(cè)臥位。探察切面選用:右肋間、肋緣下劍突部、劍突下、包括縱、橫及斜切面等各切面聯(lián)合掃查。檢查中結(jié)合患者呼吸和體位的改變來獲取不同斷面圖像從而綜合判斷分析。

2 結(jié)果

通過超聲對上述膽管實(shí)質(zhì)占位性病變的動(dòng)態(tài)觀察及記錄分析，證明:彩色多普勒超聲對該類疾病的觀察及診斷具有一定的臨床指導(dǎo)意義，對膽管占位性病灶的診斷具有一定程度的幫助意義，可助臨床醫(yī)師對患者病情進(jìn)行判斷。

3 討論

膽管實(shí)質(zhì)占位性病灶中，包括良性及惡性占位(膽管癌)兩大類病變。其中良性腫瘤比較罕見，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為1/1000。病變中又以腺瘤占多數(shù)。絕大部分膽道占位性病變?yōu)槟懝馨Ｄ懝馨┮蚱淦鹪床课坏牟煌?，分?1)上段膽管癌(又稱近端膽管癌)發(fā)生于左右肝管一級分支及其匯合部、膽囊管開口以上的肝總管。(2)中段膽管癌，發(fā)生于膽囊管開口以下至胰腺上緣的膽管。(3)下段膽管癌，發(fā)生于胰腺后方的膽管。(4)彌漫型膽管癌，蔓延程度超過上述任何一段膽管。膽管癌的病理大體分型包括(1)硬化型;(2)結(jié)節(jié)型;(3)乳頭型;(4)浸潤型［1］［5］。在臨床上，不論何種膽道實(shí)質(zhì)占位性病變，臨床上均表現(xiàn)為:進(jìn)行性加重的黃疸，腹脹、納差，合并膽道結(jié)石均可表現(xiàn)為膽道感染癥狀，中下段膽管癌可表現(xiàn)為膽囊增大，可于肋緣下觸及。

膽管內(nèi)實(shí)質(zhì)占位性病灶根據(jù)發(fā)生部位的不同，聲像圖表現(xiàn)有所不同，具體改變?nèi)缦隆?/p>

3.1 上段膽管癌以肝門部膽管癌多見，(肝門部膽管癌又稱為 Klatskin瘤)［2］。3例患者，1例為早期肝門部膽管癌，其超聲所見如下述:肝內(nèi)膽管的普遍性擴(kuò)張，左右肝管及肝內(nèi)各級膽管不同程度擴(kuò)張，肝門區(qū)正常膽管結(jié)構(gòu)消失，可見肝門區(qū)膽管“蝴的蝶體消失”僅見“蝴蝶翅膀”的超聲征象。肝門區(qū)未探及明顯異?；芈晥F(tuán)塊。肝門周圍區(qū)域及胰頭前方均未見異常團(tuán)塊回聲，雙側(cè)腹股溝區(qū)域未見液性無回聲暗區(qū)。CDFI檢查可見:肝門區(qū)擴(kuò)張膽管周邊血管管壁稍毛糙，管腔內(nèi)血流信號充盈良好，未見充盈缺損及中斷改變。2例為晚期肝門部膽管癌，其超聲所見如下述:肝內(nèi)各級膽管及左右肝管均明顯擴(kuò)張，肝門區(qū)正常膽管結(jié)構(gòu)消失，肝管壁毛糙，回聲增強(qiáng)，顯示僵硬，內(nèi)探及絮狀等回聲光團(tuán)及光條，后不伴聲影，CDFI可見:肝門區(qū)擴(kuò)張膽管周邊血管管壁毛糙，管腔內(nèi)血流信號充盈略欠佳，可見充盈缺損改變。門靜脈管壁連續(xù)平滑的高回聲帶消失。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可探及轉(zhuǎn)移灶征象，肝門區(qū)可探及增大淋巴結(jié)征象。其中1例可見右側(cè)腹股溝區(qū)小片狀液性無回聲暗區(qū)［4］。

3.2 中段膽管實(shí)質(zhì)占位性病變19例，其聲像圖表現(xiàn)為:肝內(nèi)外肝管均不同程度擴(kuò)張，膽囊腫大，內(nèi)膽汁透聲欠佳，其中3例合并膽囊結(jié)石。擴(kuò)張的膽總管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或乳頭狀等回聲或稍高回聲、高回聲光團(tuán)，可致管腔阻塞。該類團(tuán)塊最大測值＞2cm，外形可表現(xiàn)規(guī)則或分葉狀，表面不光滑，內(nèi)光點(diǎn)分布欠均勻，其基底區(qū)與局部管壁內(nèi)壁線性低回聲或無回聲區(qū)域消失，后不伴聲影，局放后CDFI:可見管壁與該類團(tuán)塊間異常小分支血流信息征象。腫物以下管道不顯示。晚期病例可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。肝門周圍區(qū)域及胰頭前方轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)征象。嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔內(nèi)片狀液性無回聲暗區(qū)。

3.3 下段膽管實(shí)質(zhì)占位性病變5例，其聲像圖表現(xiàn)為:肝內(nèi)外肝管及膽總管均不同程度擴(kuò)張，膽總管一般多表現(xiàn)為中重度擴(kuò)張，內(nèi)徑多＞1.0cm。膽總管下段內(nèi)透聲常顯示欠佳，但無明顯異常團(tuán)塊。4例膽囊增大，1例表現(xiàn)為正常，內(nèi)膽汁透聲欠佳，1例合并膽囊結(jié)石征象。胰腺回聲可無異常征象，但主胰管可見擴(kuò)張征象，其內(nèi)徑常＞0.3cm。膽總管終末段內(nèi)因癌瘤體及較小，超聲通常不能發(fā)現(xiàn)直接占位征象。晚期病例以可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)及腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)征象。嚴(yán)重晚期病例可伴腹水征象。

鑒別診斷:膽道實(shí)質(zhì)占位性病變主要應(yīng)與引起膽道擴(kuò)張的疾病相鑒別(1)膽管結(jié)石:團(tuán)塊狀的結(jié)石，表現(xiàn)為等回聲或高回聲后方聲影不明顯或無聲影時(shí)，難以膽管實(shí)質(zhì)占位性病灶相鑒別，除結(jié)石常為多發(fā)而膽管實(shí)質(zhì)占位性病灶常為單發(fā)外，在局部放大后，膽管實(shí)質(zhì)占位性病灶與管壁見線性低回聲的消失也為二者的鑒別特點(diǎn)。(2)膽囊癌:發(fā)生在膽囊頸管部的膽囊癌侵犯肝總管時(shí)與肝門部膽管癌的癥狀和聲像圖表現(xiàn)大致相同，但根據(jù)膽囊壁的厚度、形態(tài)及囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲作出一定程度的鑒別。(3)腹壺周圍癌:與膽總管末端實(shí)質(zhì)占位性病灶超聲很難鑒別，膽根據(jù)胰管擴(kuò)張程度及出現(xiàn)擴(kuò)張時(shí)期可作一定比較判斷。［3］(4)膽管腸蟲或殘蟲:該類患者常急性發(fā)病，聲像圖表現(xiàn):放大后縱切可見蟲體呈平行雙條線征改變，橫切可見蟲體為同心圓征改變，其與管壁間可見線性低回聲帶?；铙w腸蟲動(dòng)態(tài)觀察可見蠕動(dòng)征象。(5)膽管外腫物壓迫:可于膽管外探及壓迫腫塊回聲。(6)醫(yī)源性膽管狹窄:患者常有膽管手術(shù)史或上腹部腸管手術(shù)史，動(dòng)態(tài)隨訪觀察狹窄無明顯進(jìn)行性改變［4］。

4 結(jié)論

在上述聲像圖表現(xiàn)中，我們對膽道實(shí)質(zhì)占位性病灶良惡性的早期診斷上雖然不易鑒別，但通過對該類病變的觀察、比較、分析和追蹤，可發(fā)現(xiàn)該類疾病的共同特征，膽管實(shí)質(zhì)占位性病灶均可表現(xiàn)為:肝內(nèi)膽管的不同程度擴(kuò)張，膽總管及主胰管的不同程度擴(kuò)張，膽管內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊，其基底區(qū)與局部管壁關(guān)系密切，部分可見基底區(qū)與管壁之間異常血管等特征。根據(jù)上述特點(diǎn)，可助臨床對膽管實(shí)質(zhì)占位性病灶的診斷起一定程度的幫助，為臨床對黃疸病人，特別是進(jìn)行性黃疸病人的病情評估及術(shù)后隨訪觀察起到很大程度的幫助。

［1］鄧又斌等主編.中華影像醫(yī)學(xué)超聲診斷學(xué)，人民軍醫(yī)出版社，2011，2.

［2］錢蘊(yùn)秋等主編.實(shí)用超聲診斷學(xué)，人民軍醫(yī)出版社，2002，2.

［3］吳恩惠等主編.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001，1.

［4］張縉熙等主編.彩色多普勒診斷學(xué)，科學(xué)技術(shù)文化出版社，2004，1.

［5］李玉林等主編.病理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2005，6.