邱蘇云

（中國人民解放軍成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650032）

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（甲亢）是內(nèi)分泌疾病中的常見病，以女性多見，男女患病之比約為1 ∶4。該病是由于甲狀腺分泌甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝增強(qiáng)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為：易激動(dòng)、煩躁失眠、焦慮、心悸、乏力、怕熱多汗、多食易餓、消瘦、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)紊亂。可伴發(fā)周期性麻痹、甲亢性肌病、甲亢性突眼，少數(shù)病人下肢脛骨前皮膚可見黏液性水腫。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”。甲亢患者如長期得不到合適的治療，極易引發(fā)內(nèi)分泌紊亂綜合征和甲亢性心臟病。如：免疫力急劇下降導(dǎo)致的各類急性傳染病，心臟擴(kuò)大、心律失常、心房纖顫直至完全衰竭，造成喪失勞動(dòng)力、致殘或死亡等。

目前對甲亢患者治療的方法主要有3 種：抗甲狀腺藥物治療，放射性131碘治療，手術(shù)治療。

1 藥物治療（甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶）

1.1 藥物治療的范圍適用于：

1）病情輕、甲狀腺較?。?/p>

2）年齡?。?0 歲下）；

3）孕婦、年老體弱；

4）手術(shù)前準(zhǔn)備；

5）手術(shù)治療后復(fù)發(fā)又不宜用131碘者；

6）作為放射性131碘治療的輔助治療；

1.2 優(yōu)點(diǎn)：

可以保留自身甲狀腺產(chǎn)生激素的功能。

1.3 缺點(diǎn)：

1）副作用多，包括粒細(xì)胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛及血管炎；藥物治療初期需要嚴(yán)密監(jiān)測上述指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥；

2）療程長，一般需要1—2年以上，治療中需要反復(fù)復(fù)查甲狀腺功能，并視病情及時(shí)調(diào)整藥物劑量；

3）治愈率低、復(fù)發(fā)率高，停藥后的復(fù)發(fā)率約在50%左右。

2 手術(shù)治療（甲狀腺次全切除術(shù)，目前較少使用）

2.1 手術(shù)治療的適用范圍

1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥復(fù)發(fā)。

2）甲狀腺巨大或有壓迫癥患者；

3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；

4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；

5）疑是與甲狀腺癌并存者。

2.2 優(yōu)點(diǎn)

療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低。

2.3 缺點(diǎn)

1）破壞性不可逆治療，易形成永久性甲減（約占43%）；

2）甲狀旁腺功能減退癥；

3）喉返神經(jīng)損傷。

3 放射性131碘治療

3.1 適應(yīng)癥

1）甲亢伴甲狀腺腫大；

2）抗甲狀腺藥物治療失敗或過敏；

3）甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；

4）甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；

5）甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少或全血細(xì)胞減少；

6）老年甲亢；

7）甲亢并糖尿病；

8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。

3.2 相對適應(yīng)癥：

1）青少年和兒童甲亢；

2）甲亢合并肝、腎等臟器功能損傷；

3）藥物治療失敗，浸潤性突眼。

3.3 禁忌癥：

妊娠和哺乳期婦女禁忌使用。

3.4 優(yōu)點(diǎn)：

方便快捷有效，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。通過131碘治療后，80%以上患者甲亢癥狀和體征得以迅速控制和治愈。

3.5 缺點(diǎn)：

甲減的發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者早期甲減發(fā)生率約10%，晚期達(dá)到59.8%。

4 甲亢治療的主流趨勢

放射性131碘自20 世紀(jì)40年代就已運(yùn)用于甲亢治療，隨著131碘應(yīng)用的增多，現(xiàn)已成為許多國家治療成人甲亢的首選療法。我國1958年開始用131碘治療甲亢，雖落后于歐美國家，但至今已超過10 萬例。

從治療手段上看，此法安全簡便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%。而且該手段沒有增加病人甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率，沒有影響病人的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。

從治療原理上看，一是131碘也是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，具有濃集甲狀腺碘的能力。二是131碘能放出β 射線生物學(xué)效應(yīng)，使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞、萎縮，分泌減少，達(dá)到治療目的。三是131碘在體內(nèi)主要積蓄在甲狀腺內(nèi)，對甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢病人。

5 需要說明的幾個(gè)問題

1）131碘治療甲亢不同于其他一些放射性輻射，在大多數(shù)情況下，甲狀腺所受的放射性劑量只是致甲狀腺組織遭到破壞、閉塞，大部分甲狀腺細(xì)胞是被殺死而非突變；

2）由于131碘是通過破壞甲狀腺組織來調(diào)節(jié)甲狀腺激素的合成和分泌，效果雖然明顯，但甲減的發(fā)生率較高。據(jù)國外資料顯示，甲減發(fā)生率每年遞增5%，5年后達(dá)到30%以上。國內(nèi)文獻(xiàn)也刊載了早期甲減發(fā)生率為10%，晚期達(dá)59.8%的統(tǒng)計(jì)。由此可見，無論采取何種方法治療甲亢都可能出現(xiàn)甲減，甲減是治療甲亢難以避免的結(jié)果；

3）我國對年齡的適應(yīng)癥比較慎重，在歐美，青少年和兒童患者也普遍使用131碘治療甲亢。尤其對甲狀腺腫大和對抗甲狀腺藥物治療依從性差者來說更是首選。臨床證明，甲減的產(chǎn)生并非放射性同位素131碘治療所致，他更與患者對藥物的敏感性或自身免疫反應(yīng)有關(guān)；

4）關(guān)于131碘治療甲亢是否引起甲狀腺結(jié)節(jié)、癌癥和遺傳并發(fā)癥的問題。來自數(shù)十年的《隨訪報(bào)告》和大量的文獻(xiàn)證明，至今尚未發(fā)現(xiàn)因使用131碘治療甲亢而引發(fā)的甲狀腺癌、白血病、不育、早產(chǎn)、流產(chǎn)、出生缺陷和遺傳并發(fā)癥的病例。

6 來自臨床一線的經(jīng)驗(yàn)

甲狀腺機(jī)能減退（甲亢）的臨床表現(xiàn)是怕冷、出汗少、皮膚干燥、浮腫、皮膚緊繃、食欲不振、腹脹、便秘、關(guān)節(jié)不靈活、肌肉酸痛、嗜睡和精神不振等。昆明總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科自1980年就開始致力于甲亢治療的臨床研究，是以放射性同位素131碘開展甲亢治療最早的專業(yè)科室。每年近千余名患者在我科接受131碘治療。能否真正做到“口服一次藥水，勝吃幾年西藥”是我們選擇131碘的主要依據(jù)，也是我們權(quán)衡甲亢與甲減后果，分析利弊關(guān)系的主要因素。經(jīng)驗(yàn)證明，掌握服藥時(shí)機(jī)和及時(shí)調(diào)整劑量是治療的關(guān)鍵。一旦發(fā)生甲減，及時(shí)使用左甲狀腺素鈉，可使病人的甲狀腺功能維持正常。病人完全可以正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡期婦女可以正常妊娠和分娩。