蔣瑩瑩，覃夢萍，麻新靈

（1.右江民族醫(yī)學院護理學院2011級護理本科（英語方向），廣西 百色 533000 E-mail：maxinling56＠126.com；2.右江民族醫(yī)學院護理學院，廣西 百色 533000）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在下肢深靜脈腔內異常的凝結，引起靜脈管腔阻塞、血液回流障礙，是血管外科的常見病，好發(fā)于下肢，多見于高齡、肥胖、惡性腫瘤、產后、長期口服避孕藥等人群，輕者下肢腫脹、疼痛，重者引起下肢壞疽，甚至并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。因此，護理與預防工作變得尤為重要，現就其護理、預防等方面的問題綜述如下：

1 DVT 發(fā)病機制及流行病學資料

十九世紀中期（1946 年），Virchow 的靜脈血栓三大成因“靜脈血流滯緩、血液的高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷”，至今仍被沿用，三大發(fā)病因素相互作用，同時存在，并由其中一個因素起主導作用［1］?；颊叩淖陨硪蛩丶昂喜⒌募膊。ㄈ绺啐g、產后、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙者、長期臥床、下肢靜脈曲張等）均可導致 靜 脈 血 栓 形 成［2］。2003 年 White［3］在 靜 脈 血 栓 栓 塞（VTE）流行病學研究中，綜合美國多家醫(yī)學中心報道，將年齡、性別做標準化處理，表明美國有癥狀靜脈血栓發(fā)病率約為71～117／10萬，其中2／3的患者表現為DVT，約1／3為PE。并指出即使接受抗凝治療仍有6%的患者出現血栓再發(fā)，在PE確診后的一個月內，病死率高達12%。我國上海交通大學醫(yī)學院的研究者2009年對經下肢深靜脈順行造影確診的2 742例DVT 患者的臨床資料進行回顧性分析，DVT 占下肢靜脈疾病的22.39%，男女之間患病率差異無統(tǒng)計學意義，常見的臨床癥狀有患肢腫瘤（92.34%），淺靜脈曲張（32.57%），皮膚色素沉著（24.95%）及潰瘍形成（18.45%）。主要危險因素有年齡＞40歲（76.29%）、手術操作（12.96%）、嚴重創(chuàng)傷史（8.42%）、妊娠和產褥期（4.87%），原發(fā)性血液高凝綜合征（0.22%）也是不可忽略的危險因素［4］。

2 DVT 護理

2.1 一般護理 環(huán)境舒適，溫度適宜（25 ℃左右）。飲食上，宜進食低脂、高纖維素、易消化的食物，可預防便秘，保持大便通暢，以免腹壓增高影響下肢靜脈回流。忌食辛辣肥厚食物，以免增加血液黏稠度，加重病情。吸煙患者應戒煙，因煙草中的尼古丁會引起血管痙攣加重血栓形成。急性期過后（即恢復期）堅持藥物治療和物理治療，應指導患者適當下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈回流，防止新的血栓形成。運動應循序漸進，不可急于求成，強度以活動后不感疲勞為度。積極預防并發(fā)癥，如高熱患者應加強口腔、皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，經常更換體位，能有效預防感染同時能預防壓瘡的發(fā)生［5］。

2.2 患肢護理 下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張是下肢DVT 的三大癥狀。因此護理過程中應密切觀察患肢周徑及顏色的變化。急性期長期臥床骨折制動者應主動或被動加強踝關節(jié)屈伸運動，臥床休息并抬高患肢20～30cm（高于心臟水平），可促使靜脈回流，減輕水腫［6］。有學者指出，“冷熱敷均不利于疼痛的緩解及側支循環(huán)的建立”。因冷敷會引起血管收縮，而熱敷則加快組織代謝，使耗氧量不斷增加，影響患肢的恢復［7］。此外，不能隨意按摩患肢或者做過于劇烈的運動，以免造成栓子脫落，同時應加強靜脈血管的保護，預防淺靜脈炎的發(fā)生。為預防瘀滯性皮炎、慢性潰瘍等并發(fā)癥，應注意患肢的皮膚清潔。2.3 溶栓治療的護理 溶栓患者應減少肢體活動，做翻身護理時，動作要輕柔，避免用力加壓。溶栓導管的護理是治療的關鍵，直接關系到溶栓治療的效果。溶栓導管的頭端具有多側孔，直接留置在難以抽吸血栓的靜脈內，經微量泵將高濃度的溶栓藥物直接灌注進入血栓中，能最大程度地發(fā)揮溶栓效果［8］。溶栓導管留置時間不宜過長，建議可保留十天［9］。按計劃、定時、定量用微量泵輸入肝素鈉、低分子右旋糖苷、尿激酶等藥物，以尿激酶最常用（但由于穩(wěn)定性差，需現配現用）［10］。定時更換敷料，導管引出部皮膚每日用0.5%碘伏消毒，防止局部感染和菌血癥的發(fā)生［11］。同時應注意溶栓治療的禁忌證及并發(fā)癥，常見的禁忌證有：近期出現活動性胃腸道大出血，兩個月內發(fā)生了腦血管意外，顱內、脊柱或外科手術，活動性顱內病變，未控制的高血壓，出血性糖尿病等。最常見的并發(fā)癥是出血，常在肺動脈造影股靜脈穿刺部位處形成血腫［12］。

2.4 介入治療的護理 對于做介入治療的患者，應注意每日定時、定部位測量患肢周徑并做記錄［13］。腔靜脈濾器（IVCF）的應用，能有效減少栓塞的發(fā)生［14］，但使用過程中應注意觀察有無胸痛、胸悶及呼吸方式的改變，防止血胸、氣胸形成，穿刺后應用沙袋壓迫6h；經導管行順流溶栓時，配合肢體升壓、按摩等可使效果更顯著［15-16］。治療初期盡量減少長時間制動，24h后可下床活動。治療后，除采用加壓包扎法壓迫穿刺點4～6h外，還需將穿刺側下肢伸直并制動6～8h［17］。

2.5 預防出血 出血是下肢DVT 最常見的并發(fā)癥。治療護理過程中應密切觀察切口、穿刺點、皮膚、黏膜、牙齦有無出血點，有無血尿、黑便，定時檢查凝血時間、大便隱血試驗、凝血酶原時間。各項護理操作應動作輕柔，防止機械性損傷。

2.6 肺栓塞的護理 肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥，處理不當或不及時可導致患者死亡。據報道，下肢DVT 引發(fā)肺栓塞的概率為20%～50%［18］。PE 通常出現于血栓形成1～2周［19］。由于栓塞早期臨床表現輕微，嚴重時又缺乏特異性表現，易與其他疾病混淆，導致漏診。臨床常見的鑒別癥狀有：呼吸困難（84%～90%），胸痛（70%），咯血（30%），驚恐（45%），咳嗽（37%），暈厥（13%），少數患者還出現腹痛現象［20］。因此，在預防DVT 的同時，護理人員要密切觀察患者有無突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，為防止PE 的發(fā)生，治療早期應絕對臥床休息2～3周，給予高流量4～6L／min吸氧，若出現肺水腫及時加壓給氧，并在濕化瓶加入20%～30%酒精以降低肺泡表面張力，改善通氣功能［21］。有學者指出，術后早期下床活動不會增高PE 發(fā)生率，多普勒造影顯示活動后的靜脈血栓較臥床休息的小，同時發(fā)現適當活動后患者下肢腫脹和疼痛明顯減輕［22］。

2.7 心理護理 下肢DVT 患者常因下肢疼痛、腫脹、對疾病認識少且擔心預后情況，易產生焦慮和悲觀情緒。護理中應注意患者心理護理，多溝通，增加患者的安全感，耐心講述與本病相關的知識、治療方法、原理及預后，講解治愈的病例，讓患者消除疑慮，減輕心理負擔，增加信心，積極接受和配合治療，教會患者通過轉移注意力來減輕疼痛的方法，并學會充分表達自己的情感。多給患者鼓勵、支持，同時與患者家屬進行良好溝通，使其了解病情，建立良好的社會支持，使病人在情感上、生活上得到更多的支持及更好的照顧，有利于幫助患者盡快恢復［23］。

3 DVT 預防與健康教育

3.1 高危人群的預防 長期臥床、剖宮產后、長期使用避孕藥及偏癱等患者，都是DVT 的高危人群［24-25］，做好預防工作極其重要。注意下肢深靜脈血栓的特征，以突然出現單側下肢腫脹最常見?？蔀楦呶Ｈ巳褐v解病因、危險因素及后果，提高警惕性，使其主動接受治療和護理。如若已經發(fā)生，急性期時應臥床休息，適當抬高患肢，多飲水，預防便秘。下肢深靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，又以左側多見，長期肢體制動易引起腘窩部靜脈血淤積，因此臨床上為DVT 高危人群做靜脈輸液或采血時，應根據患者情況選擇最佳部位［26］。盡量少用對血管有刺激的藥物，如必須使用時應充分稀釋并確保針頭在血管內后輸入。避免在同一部位反復穿刺，可用留置套管針，穿刺后可用肝素鈉封管［27］。靜脈輸液時，溶栓藥物應交替注射，先患肢后健肢，可有效減少靜脈炎的發(fā)生［28］。

3.2 手術患者的預防 術前了解患者的各方面情況，有利于減少血栓發(fā)生的概率。手術過程中，在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷而誘發(fā)血栓形成，同時盡可能縮短手術時間。術后早期功能鍛煉能有效預防DVT 的發(fā)生，指導患者正確的活動方法，長期臥床患者可適當墊高下肢，進行下肢被動活動，給予按摩等護理，加速下肢血流速度，促進淤血的排空，預防凝血因子的聚集及血管內膜的黏附，防止血栓形成。

3.3 機械性預防 臨床上常用的有循序減壓彈力襪、周圍性充氣加壓泵、磁治療帶、壓力抗栓泵、足底泵等。機械性預防可減少靜脈淤積，改善局部血液流動情況，增強靜脈泵和肌泵作用，從而降低血栓的形成，同時增加血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改變血液的高凝。醫(yī)用壓力襪最常用于預防DVT，其最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，且經濟、有效、安全、舒適、無副作用，能有效加速下肢血液流動達138%［29］。

3.4 藥物預防 常用的藥物有低分子量肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDH）、華法林、右旋糖酐、丹參等。臨床上常采用藥物的聯合作用，如口服華法林的同時靜注低分子右旋糖酐，收效良好［30］。低分子量肝素是目前臨床最常用于預防DVT 的藥物，其作用優(yōu)于普通肝素、華法林。低劑量肝素可抑制各種凝血因子及凝血酶的活性，也可作用于血管內膜，可增加出血的幾率，但并不增加致命性出血的發(fā)生率，故常用作預防用藥，還可用于術后4h皮下注射，預防血栓發(fā)生［31］。右旋糖酐能降低血液黏稠度，擴充血容量，削弱血小板的活動，有效改善血液循環(huán)。血栓再通后前3 個月為預防復發(fā)，還要堅持口服抗凝藥物，同時告訴患者戒煙、少酒、多飲茶。茶葉具有促進抑制血小板聚集、促進排泄的作用，每天適當飲用少量的酒，對活血有一定作用，有利于疾病恢復［32］。

4 小結

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成是常見周圍血管疾病，隨著發(fā)病率逐年增加，應注意高危人群、手術患者的預防，采取有效的治療護理措施，進行機械性預防、藥物預防等；臨床護理中應注意給予低脂、高纖維素、易消化的食物，注意患肢抬高，避免隨意按摩和劇烈運動；對進行溶栓治療的患者，應注意觀察出血傾向，已經出現者應警惕肺栓塞的發(fā)生；介入治療發(fā)展較快，包括導管溶栓術、超聲血栓消融術及ATD 溶栓術等，如何有效護理介入治療的患者，臨床研究不足，尚有廣闊研究空間。多方面嚴密觀察和有效護理，是實現下肢深靜脈血栓的有效防治，減輕患者痛苦，提高生活質量的重要途徑。

［1］ 周晉，黃河.血液內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：102.

［2］ 陳柏楠，杜麗萍，劉政.中西醫(yī)結合靜脈血栓栓塞性疾病診療手冊［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：34.

［3］ White RH.The epidemiology of venous thromboem bolism［J］.Circulation，2003，107（23suppl 1）：14-18.

［4］ 韓偉峰，黃新天，段敏毅，等.下肢深靜脈血栓形成的臨床流行病學研究［J］.中華普通外科雜志，2009，1（3）：30-33.

［5］ 侯玉芬，劉政，劉春梅.下肢深靜脈血栓形成的預防［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：111.

［6］ 黃慧敏.下肢深靜脈血栓的預防與護理研究進展［J］.醫(yī)藥前沿，2013（7）：109-110.

［7］ 張鳳，黎悅.下肢深靜脈血栓形成的預防與護理進展［J］.基礎醫(yī)學論壇，2013，17（3）：359-360.

［8］ 溫鳳媚，林宜圣，劉敏，等.中醫(yī)藥輔助介入置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.護士進修雜志，2014，29（4）：333-334.

［9］ 張燕.下肢深靜脈血栓形成的預防與護理進展［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，22（3）：205-207.

［10］ 錢繼寧.尿激酶治療下肢深靜脈血栓的護理［J］.全科護理，2011，9（8）：2215.

［11］ 許春鳳.介入治療下肢深靜脈血栓的護理［J］.臨床醫(yī)學，2011，31（11）：126-127.

［12］ 楊鑫玲.下肢深靜脈血栓形成導致肺栓塞的臨床診治探討［J］.中國實驗診斷學，2013，17（4）：749-750.

［13］ 劉志爽，張燕，王蕾.下肢深靜脈血栓形成的高危因素及其預防和護理［J］.當代護士，2010，9（1）：5-8.

［14］ 趙紅霞.介入治療下肢深靜脈血栓的護理［J］.當代醫(yī)學，2014，20（2）：133-134.

［15］ 張曉杰.下肢深靜脈血栓的護理探討［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40（11）：1182-1183.

［16］ 宋曉煒.下肢深靜脈血栓介入治療的護理［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2014，23（3）：225-226.

［17］ 項葆，齊少春.介入治療下肢深靜脈血栓形成160 例綜合護理［J］.齊魯護理雜志，2014，20（3）：72-73.

［18］ 盛頌頌.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展［J］.上海醫(yī)藥，2013，34（2）：37-38.

［19］ 車曉杰，李春梅，路英慧，等.肺源性心臟病急性加重期患者下肢深靜脈血栓的預防護理觀察［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（9）：2008.

［20］ 鄭紅云，楊威，夏艷萍，等.下肢深靜脈血栓患者的護理進展［R］.北京：2011第八屆北京骨科年會.

［21］ 馬瑩.下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞護理［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（3）：203-204.

［22］ 張琳娜，趙曉麗，楊植.下肢深靜脈血栓形成的護理研究進展［J］.河北醫(yī)學，2009，15（2）：249-250.

［23］ 楊四安.下肢深靜脈血栓的護理［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（2）：46-48.

［24］ 李紅梅.剖宮產下肢深靜脈血栓形成原因及護理效果評價［J］.吉林醫(yī)學，2014，1（35）：206-207.

［25］ 宋利紅.護理干預對骨科術后下肢深靜脈血栓的預防作用［J］.中國社區(qū)醫(yī)藥，2013，15（4）：347-348.

［26］ 陳似霞，莫少新.下肢深靜脈血栓形成的預防與護理進展［J］.護理實踐與研究，2010，7（11）：101-102.

［27］ 陳靜.急性下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.臨床護理，2013，11（2）：360-361.

［28］ 農紅群.腦卒中患者偏癱下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.臨床合理用藥，2013，6（1）：148-149.

［29］ 黃海星，陳冰玲，林玉璇.醫(yī)用壓力襪預防ICU 危重病人下肢深靜脈血栓形成的護理研究［J］.當代醫(yī)學，2013，19（16）：113-114.

［30］ 漆紅萍.下肢深靜脈血栓的預防及護理［J］.求醫(yī)問藥，2012，10（2）：184-185.

［31］ Bruneli A.Deep vein thrombosis／pulmonary embolism：prophylaxis，diagnosis，and management ［J］.Thorac Surg Clin，2012，22（1）：25-28.

［32］ 張劼.外科手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓的預防和護理［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（21）：104-105.