徐赫男

應(yīng)對(duì)肥胖潮要從源頭入手

徐赫男

【編者按】2013年發(fā)表在《Lancet》上的全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家，男性肥胖率高于女性，而在發(fā)展中國(guó)家恰恰相反。此外，在發(fā)展中國(guó)家，兒童超重和肥胖患病率顯著增加，男孩從 1980 年的17%上升到2013年的24%，女孩則從16%上升到23%。發(fā)展中國(guó)家的這兩種情況之間或許存在著密切的關(guān)聯(lián)，我們常說(shuō)預(yù)防肥胖要從娃娃抓起，或許應(yīng)該再向上溯源，從準(zhǔn)媽媽抓起。

孕期血糖對(duì)后代的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響

已經(jīng)有大量研究顯示，孕婦在妊娠期的高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)后代產(chǎn)生多方面的影響。

短期影響

妊娠期間高血糖的短期影響主要是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加，其中對(duì)胎兒/新生兒的危害包括：巨大兒、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒發(fā)育異常、死胎和新生兒低血糖等，其中巨大兒與后代肥胖關(guān)系密切。巨大兒往往在3歲前呈超體重生長(zhǎng)。有數(shù)據(jù)現(xiàn)實(shí)，在青少年群體中，巨大兒組的超重和肥胖檢出率分別為15.2%和10.5%，而正常出生體重兒組分別為11.4%和6.5%。

妊娠期間母體高血糖會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)高糖環(huán)境，胎盤輸送給胎兒的葡萄糖增多，從而導(dǎo)致胎兒血糖水平升高，刺激胰島β細(xì)胞的增殖及胰島素分泌增加。胰島素會(huì)促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)的合成，從而導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)過(guò)快，造成巨大兒。胎兒常伴有高血糖及高胰島素血癥、血脂異常、抗氧化能力異常、低脂聯(lián)素血癥、低瘦素血癥等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)也會(huì)加重胎兒體重的增加。

遠(yuǎn)期影響

妊娠期間高血糖會(huì)顯著增加后代發(fā)生肥胖及其他代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，妊娠期糖尿病婦女、有糖尿病家族史的正常婦女、1型糖尿病婦女及健康母親的后代，發(fā)生2型糖尿病的幾率分別為21%，12%，11%及4%。

研究表明，妊娠糖尿病孕婦的后代表現(xiàn)出過(guò)度增長(zhǎng)，這些后代無(wú)論出生體重還是各年齡段體重均比正常母親的后代要重，即使其后代出生時(shí)是正常體重，兒童期發(fā)生肥胖的比例仍高于血糖正常孕婦的后代。而且，無(wú)論后代的出生體重如何，妊娠期糖尿病婦女后代的體脂含量比非妊娠期糖尿病婦女的后代高20%。此外，妊娠期糖尿病對(duì)后代健康的有害影響將隨時(shí)間推移呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢(shì)。

孕期糖代謝異常分類與診斷

糖代謝異常的孕婦包括兩種情況：1）妊娠前已確診為糖尿病，被稱為“糖尿病合并妊娠”。2）妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量見底或糖尿病，被稱為“妊娠期糖尿病”或“妊娠期間的糖尿病”，患者可能在妊娠前已經(jīng)存在糖耐量減低甚至是糖尿病，也可能孕前血糖正常。

按照2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》，妊娠期間的糖尿?。╠iabetes mellitus in pregnancy）的診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2 h血糖≥11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的診斷則需至少滿足以下三條中的一條：空腹血糖≥5.1mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT 2h血糖≥8.5mmol/L。我國(guó)衛(wèi)生部2011年發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中開始采用這一妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在合并血糖升高的孕婦中，80%以上的患者為GDM。

孕期高血糖對(duì)后代影響機(jī)制

目前，孕期高血糖對(duì)后代遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育、代謝及健康狀況的影響機(jī)制尚不完全清楚，但可以明確的一點(diǎn)是，遺傳易感性并不是唯一的影響因素。

高血糖孕婦的宮腔內(nèi)環(huán)境對(duì)后代發(fā)育的影響可能是關(guān)鍵的因素。在胎兒出生前生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，不良的宮內(nèi)狀況會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)期的物質(zhì)代謝或結(jié)構(gòu)功能的異常改變，這種不良影響可能持續(xù)到出生后甚至終生，這一觀點(diǎn)被稱為“宮內(nèi)編程學(xué)說(shuō)”。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，適應(yīng)性的代謝改變有助于胚胎在不良的宮內(nèi)環(huán)境中存活。發(fā)育中胚胎組織根據(jù)宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)及激素水平制定了一套適合當(dāng)時(shí)環(huán)境情況的生命程序，胎兒出生后的生活環(huán)境可能與胚胎發(fā)育時(shí)期的宮內(nèi)環(huán)境不同，導(dǎo)致原來(lái)設(shè)定的程序不再適合，可能對(duì)身體產(chǎn)生不利影響。激素在胎兒宮內(nèi)編程中起到了中心作用。生理?xiàng)l件下激素是重要的發(fā)育調(diào)節(jié)因子。在病理情況下，激素可扮演內(nèi)源性功能致畸因子。血漿胰島素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇及瘦素等代謝相關(guān)激素水平升高是高血糖孕婦宮內(nèi)胎兒的特征性病理表現(xiàn)。由此導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的程序設(shè)定紊亂，可能是引發(fā)其后代肥胖等代謝異常的原因。例如，糖尿病或糖耐量減低孕婦的后代在5～9歲時(shí)體內(nèi)胰島素的濃度比糖耐量正常孕婦的后代高，跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，此年齡段的空腹胰島素濃度與日后肥胖的發(fā)生密切相關(guān)。胎兒的胰島素濃度與血糖水平相一致，而胎兒的葡萄糖來(lái)源于母體，并直接與母體的血糖控制相關(guān)。這也說(shuō)明了高血糖孕婦的宮腔內(nèi)環(huán)境與兒童和青少年的肥胖之間有直接的關(guān)系。另有研究表明，孕期高血糖與新生兒高瘦素血癥和高胰高血糖素血癥密切相關(guān)。胎兒瘦素和胰高血糖素的濃度與出生時(shí)的體重及體脂含量成正比，即使出生體重相同，高血糖孕婦生產(chǎn)的嬰兒與正常血糖孕婦生產(chǎn)的嬰兒相比，也具有較高的血瘦素和胰高血糖素水平。高瘦素血癥和高胰高血糖素血癥均可以導(dǎo)致后代神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的程序設(shè)定紊亂，引起體重、攝食和代謝異常，導(dǎo)致后代肥胖及糖代謝紊亂。

預(yù)防后代肥胖做好孕期控糖

有研究顯示，與對(duì)照組相比，給予妊娠糖尿病患者積極治療雖然沒(méi)有降低其后代在4～5歲時(shí)的體重指數(shù)（BMI），但積極治療組巨大兒的出生率比對(duì)照組顯著降低。因此，積極管理孕期血糖，可能會(huì)有效地從源頭預(yù)防后代肥胖的發(fā)生，這應(yīng)作為阻止肥胖潮的重要措施之一?？刂圃衅谘堑闹饕椒ㄊ秋嬍晨刂?、合理運(yùn)動(dòng)和必要時(shí)的胰島素治療。

措施1：制定合理的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案

營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)作為孕期血糖管理的基礎(chǔ)治療，既要保證孕婦和胎兒的能量需求，又要能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。（本刊將在2015年第2期結(jié)合《妊娠合并糖尿病診治指南2014》進(jìn)行詳細(xì)介紹，敬請(qǐng)期待?！幷咦ⅲ?/p>

措施2：根據(jù)情況及早啟用胰島素治療

孕期應(yīng)避免使用口服降糖藥物，當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)盡早啟用胰島素治療，這可以顯著降低巨大兒的發(fā)生率。胰島素的類型和劑量應(yīng)按照個(gè)性化原則，人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素，初步臨床證據(jù)顯示，速效胰島素類似物賴脯胰島素、門冬胰島素和地特胰島素在妊娠期間使用也是安全有效的。

措施3：加強(qiáng)計(jì)劃妊娠和孕期篩查宣傳

糖尿病婦女及妊娠糖尿病高危婦女都應(yīng)當(dāng)計(jì)劃妊娠，由糖尿病和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同評(píng)估是否適合妊娠。（詳見本刊2014年9期397頁(yè)——編者注）對(duì)于妊娠婦女，應(yīng)加強(qiáng)GDM的早期篩查和診斷，有效地進(jìn)行針對(duì)性宣教，這也是減少母嬰并發(fā)癥和改善預(yù)后的重要措施。

小結(jié)

從已有證據(jù)來(lái)看，積極管理妊娠期間的高血糖可能有助于降低后代肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在很多問(wèn)題有待闡明，如母體血糖對(duì)后代肥胖的影響機(jī)制，控制母體血糖對(duì)預(yù)防后代肥胖的作用效果等。此外，預(yù)防后代肥胖，除了積極管理孕期血糖，還需要重視后代出生后的飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，后者的作用要大于前者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.009