經驗交流

糖尿病合并高血壓，降壓目標該怎么定

【編者按】新近發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》將糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標定為＜140mmHg，舒張壓控制目標定為＜80mmHg。相比于上一版指南，新指南放寬了收縮壓的控制目標。是“隨波逐流”還是“中國特色”？對此，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授和海軍總醫(yī)院郭啟煜教授在今年的中國高血壓年會上闡述了各自的觀點。

郭藝芳教授觀點：＜130/80mmHg

由于糖尿病合并高血壓患者具有更高的心血管風險，因此多年以來，包括我國在內的國內外多種權威指南均建議對糖尿病患者進行更為嚴格的血壓控制（＜130/80mmHg），以期進一步降低患者心血管風險。然而近年來，歐美國家多部指南先后放寬了糖尿病患者的降壓治療目標值，其理由是目前缺乏充分證據(jù)證實更為嚴格的血壓控制可使糖尿病患者更多獲益。歐美國家指南的修定，不可避免的對我國產生了很大影響，不久前正式頒布的我國2型糖尿病防治指南也將糖尿病患者的降壓目標值由原來的＜130/80mmHg放寬到了＜140/80 mmHg。我國糖尿病患者的血壓目標值應該放寬嗎？

國內外主要指南對糖尿病降壓目標值的建議

目前，我國2010年高血壓防治指南仍建議＜130/80mmHg，2013年版中國2型糖尿病防治指南建議為＜140/80mmHg。其他國際指南所建議的目標值如下：2013ESH/ESC＜140/85mmHg，2013AHA/ACC、2014ASH/ISH以及2014JNC8指南均為＜140/90mmHg，2014JSH（日本高血壓指南）＜130/80mmHg。

對現(xiàn)有證據(jù)的回顧

迄今，關于糖尿病患者的降壓治療試驗（含亞組分析）以及研究結束時患者收縮壓實際達到的水平依次為：HOT—145mmHg，SHEP—145mmHg，UKPDS—144mmHg，MICROHOPE—139mmHg，SYST-Eur—153mmHg，IDNT—140mmHg， RENAAL—143mmHg，PROGRESS—134mmHg，ADVANCE—134mmHg，ACCORD—119mmHg。由此可見，除ACCORD研究之外，其他研究至結束時均未將糖尿病患者的血壓降低至130mmHg以下。在ACCORO研究中，強化降壓組與標準降壓組患者血壓分別降至119mmHg與133mmHg，但兩組患者主要復合終點發(fā)生率并未降低?；诂F(xiàn)有研究證據(jù)，很多學者認為，雖然這些研究明確證實降壓治療可使患者顯著獲益，但并不能證實應將血壓降低至＜130mmHg可使患者更多獲益。正因如此，歐美國家主要指南均將其目標值放寬到＜140mmHg。

我國是否應放寬糖尿病患者的降壓目標

雖然ACCORO研究顯示，強化降壓組與標準降壓組患者主要復合終點事件發(fā)生率無顯著差異，但深入分析單獨終點可見，強化降壓組卒中發(fā)生率顯著降低41%（1.5%對2.5%，p＜0.01）。這一結果提示，強化降壓有助于進一步降低卒中發(fā)生率。對于這一結果，負責美國黑人高血壓專家共識制定工作的數(shù)位專家表示，由于美國黑人中卒中發(fā)生率顯著高于白人，因此嚴格控制血壓水平對于降低黑人卒中發(fā)生率具有特殊意義，認為ACCORD研究結果為嚴格控制美國黑人高血壓患者的血壓水平提供了依據(jù)。同樣，今年更新的日本高血壓指南（2014JSH指南）繼續(xù)建議將＜130/80mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標，其理由也是因為日本人群中卒中發(fā)生率高于歐美國家，強化降壓有助于更為有效的降低卒中風險。與歐美國家相比，我國高血壓患者的卒中風險顯著高于心肌梗死。我國是卒中大國，積極的降壓治療對于降低卒中發(fā)生率有著尤為重要的意義。鑒于上述原因，繼續(xù)將＜130/80mmHg作為糖尿病患者的降壓目標值是合理的。

他山之石，可以攻玉。我們應該充分尊重國外的研究數(shù)據(jù)與指南性文件，但不應不加分析的照搬，而應批判性的借鑒。疾病防治策略的制定既要考慮到現(xiàn)有的國外研究證據(jù)，又要結合我國的基本情況、特別是疾病的流行病學特征。高血壓防治同樣如此。近年來，我一直反對包括強化降壓在內的過于激進的心血管危險因素干預策略，但通過近來對于相關研究證據(jù)的深入思考，我認為嚴格控制糖尿病患者的血壓水平是重要而且必要的。

郭啟煜教授觀點：＜140/80mmHg

2型糖尿病的危害在于并發(fā)癥，尤其是大血管并發(fā)癥。糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率顯著高于非糖尿病患者。因此，糖尿病治療的核心目的在于預防大血管并發(fā)癥。UKPDS33研究顯示，強化降糖能夠產生微血管事件獲益，但是大血管事件并無獲益。后來的ADVANCE和ACCORD研究顯示，強化血糖控制并未帶來預期的心血管疾?。–VD）獲益。此外，ACCORD研究發(fā)現(xiàn)強化降糖顯著增加死亡率，全因死亡增加了22%，而心血管死亡增加了35%，這顛覆了傳統(tǒng)觀念。上述研究給我們的啟示是：理想的降糖不一定就能實現(xiàn)降糖的理想。過于強調達標可能反而使我們忘記達標的真正目的是什么。糖尿病管理，何去何從？

糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病，它是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病群。糖尿病是多種代謝異常的聚集體。糖尿病患者是合并多種心血管危險因素的CVD很高危人群，常常合并高血壓和血脂異常。2013年紀立農教授發(fā)表的一項研究顯示，3/5的2型糖尿病患者合并高血壓。糖尿病與高血壓并存的話，患者的風險進一步增加，一方面血糖調節(jié)更加困難，另一方面大血管和微血管病變的風險更高。數(shù)據(jù)顯示，35%～75%的糖尿病并發(fā)癥與高血壓相關。糖尿病和高血壓都是心血管事件和死亡的加速器。對于糖尿病患者來說，高血壓、高血糖、血脂異常都是心血管事件鏈的重要一環(huán)。UKPDS研究顯示，強化降壓比強化降糖獲益更多，在糖尿病患者中降壓至少與降糖同樣重要，甚至更重要。

2010版中國2型糖尿病防治指南對糖尿病患者合并高血壓的治療建議：（1）血壓的控制目的：主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡危險，具體控制目標為＜130/80mmHg；（2）如果收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，經不同日隨訪證實即可開始干預和治療；（3）生活方式干預主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等；（4）藥物治療：如生活方式干預3個月后血壓不能達標，或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療。

同時期的國內外相關指南對糖尿病患者合并高血壓的治療建議均推薦目標值為130/80mmHg?？梢?，各指南對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標值推薦基本一致。但是，這一傳統(tǒng)的目標值是否合理呢？事實上，這一目標值屢次遭遇挑戰(zhàn)。主要原因包括：缺乏證據(jù)、難以實現(xiàn)以及經濟負擔。

2010年公布的ACCORD研究表明，收縮壓控制至＜120mmHg較控制至＜140mmHg并不能降低主要心血管事件的發(fā)生率。也就是說，更為積極的降壓治療并沒有進一步降低心血管高危2型糖尿病患者的心血管風險；同時，強化降壓組更容易出現(xiàn)嚴重的不良反應。同期在ACC年會上公布的INVEST研究的最新回顧性分析結果與ACCORD研究結果大致相似，嚴格控制組（根據(jù)實際血壓控制水平分組，收縮壓＜130mmHg）與普通控制組（收縮壓＜130～139mmHg）主要終點無差異；進一步分析顯示，與普通控制組相比，嚴格控制組的全因死亡風險增加，這種全因死亡風險的增加大約在隨訪至30個月時就變得顯著，并在隨后的5年隨訪時間內持續(xù)存在。2010年發(fā)表的一項研究納入了12,677例年齡30～75歲的2型糖尿病患者，共隨訪5年，以隨訪期平均收縮壓110～129mmHg為參照，收縮壓≥140mmHg顯著增加冠心病風險37%，而收縮壓130～139mmHg這些終點無顯著增加。

其實早在2009年歐洲高血壓學會指南就明確建議：無論總體心血管風險水平如何，所有高血壓患者的降壓目標應為＜140/90mmHg。對于心血管疾病風險升高的高血壓患者或合并糖尿病的高血壓患者而言，將其目標血壓定于＜130/80mmHg以下可能是正確的，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。2013年歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會指南建議：糖尿病合并高血壓患者降壓目標應為140/80～85mmHg。指南中指出，130/80mmHg的降壓目標，既無充分證據(jù)顯示可以降低心血管病風險，在臨床實踐中也很難實現(xiàn)。美國JNC8指南提出：合并糖尿病或慢性腎臟病的高血壓患者（≥18歲）血壓目標值為＜140/90mmHg。

降壓目標定為140/90mmHg，這也許不是一個最好的選擇，只是一個妥協(xié)的選擇，但是這是一個尊重事實的選擇，也是相對比較理性的選擇。我認為，140/90mmHg不會是最后的選擇，隨著循證證據(jù)的累計，可能還將對降壓目標值做出相應的調整。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.007