◆趙麗微 鐘秀宏 楊淑艷 楊寧江

(吉林醫(yī)藥學(xué)院病理教研室)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《世界癌癥報(bào)告》報(bào)道，2012年約有1400萬(wàn)新發(fā)病例，其中中國(guó)約占20%。預(yù)測(cè)未來(lái)20年全球每年新增癌癥病例將增至2200萬(wàn)，同期癌癥死亡病例將從每年820萬(wàn)上升到每年1300萬(wàn)，嚴(yán)重危害人類健康和生命。腫瘤防治工作面臨前所未有的壓力，而且近年來(lái)腫瘤相關(guān)知識(shí)更新迅速，因此作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生了解和掌握腫瘤的發(fā)病情況、病理類型、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)后、治療原則和腫瘤最新研究進(jìn)展就顯得尤為重要。臨床腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中一門新興學(xué)科，以往多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床專業(yè)未設(shè)置專門的腫瘤學(xué)課程，腫瘤學(xué)知識(shí)分散于各學(xué)科中內(nèi)容不夠系統(tǒng)、不夠全面。因此，本校為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生開(kāi)設(shè)了臨床腫瘤學(xué)選修課，一方面是對(duì)必修課教學(xué)內(nèi)容的補(bǔ)充，另一方面介紹腫瘤研究的新進(jìn)展，拓展了學(xué)生的知識(shí)面及專業(yè)思維。但是由于臨床腫瘤學(xué)教學(xué)時(shí)數(shù)相對(duì)較少，而且內(nèi)容多、涉及多門學(xué)科，要讓學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)的掌握腫瘤學(xué)知識(shí)存在一定難度。

一、《臨床腫瘤學(xué)》選修課的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

1．典型病例分析導(dǎo)入，促進(jìn)批判性思維的建立

托爾(Towl，A．R)說(shuō)，一個(gè)出色的案例，是教師與學(xué)生就某一具體事實(shí)相互作用的工具;一個(gè)出色的案例，是以實(shí)際生活情景中肯定會(huì)出現(xiàn)的事實(shí)為基礎(chǔ)所展開(kāi)的課堂討論，它是進(jìn)行學(xué)術(shù)探討的支撐點(diǎn)。一個(gè)好的腫瘤病例可以起到在腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐之間的穿針引線的作用。比如在一個(gè)典型的乳腺癌患者的病例，學(xué)生可以從中學(xué)習(xí)乳腺癌的臨床癥狀及體征、影像學(xué)特點(diǎn)、病理類型及轉(zhuǎn)移途徑、腫瘤分期、乳腺癌治療措施等多種相關(guān)知識(shí)。這種病例真實(shí)自然，既豐富了教學(xué)內(nèi)容，又激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。還可以通過(guò)對(duì)典型病例的討論鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高分析、解決問(wèn)題的能力，從而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率的目的。

一般我們會(huì)提供一個(gè)典型的腫瘤病例留給學(xué)生在課后查閱資料、解決問(wèn)題，下次上課的時(shí)候先討論，各成員總結(jié)出自己對(duì)臨床病例的分析結(jié)果后，以小組為單位進(jìn)行討論。在討論過(guò)程中，每組學(xué)生派代表充分闡明觀點(diǎn)，最后由老師進(jìn)行總結(jié)，以此為本次教學(xué)內(nèi)容的導(dǎo)入，進(jìn)一步擴(kuò)展相關(guān)知識(shí)。在教的層面上，將傳統(tǒng)的以教師為中心的課堂教學(xué)模式與PBL教學(xué)法融為一體，結(jié)合啟發(fā)式、交互式和自學(xué)式等教學(xué)方法，開(kāi)展以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的多樣化教學(xué)方法的課堂教學(xué)模式;在學(xué)的層面上，學(xué)生利用課余時(shí)間查閱資料，理清思路，然后共同討論、各抒己見(jiàn)，交流學(xué)習(xí)心得，拓展了學(xué)生的臨床綜合分析能力，在辯駁和不斷糾正錯(cuò)誤的過(guò)程中獲到知識(shí)，同時(shí)也使學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐中要敢于質(zhì)疑、科學(xué)地評(píng)判資料和信息。批判性思維是我們通過(guò)主動(dòng)思考，對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行個(gè)人判斷而做出合理決策的思維認(rèn)知過(guò)程。對(duì)于醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，批判性思維有助于客觀地觀察現(xiàn)象、審視理論、分析觀點(diǎn)，有著特殊的實(shí)際意義。這些病例的學(xué)習(xí)和討論進(jìn)一步增強(qiáng)了腫瘤知識(shí)的學(xué)習(xí)，促進(jìn)了批判性思維的建立。

2．結(jié)合地域特色、引入實(shí)例，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

興趣是最好的老師。只有充分激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)，才能促使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)探索。結(jié)合地域特色、引入熟悉的實(shí)例，豐富腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容是切實(shí)可行的方法之一。例如，將廣東地區(qū)的生活、飲食特點(diǎn)與我國(guó)廣東潮汕人群鼻咽癌高發(fā)的實(shí)例相聯(lián)系，將腫瘤的流行病學(xué)抽象的內(nèi)容具體化、生動(dòng)化而加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果，教師在隨后介紹鼻咽癌病因時(shí)啟發(fā)學(xué)生思考廣東潮汕人群鼻咽癌為何高發(fā);再如，簡(jiǎn)介大家熟悉的著名演員傅彪兩次肝移植，最終死于肝癌，與其早年過(guò)量飲酒、過(guò)度勞累及乙型肝炎病史關(guān)系密切，使學(xué)生對(duì)肝癌的病因及高危人群印象深刻，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。

3．加強(qiáng)學(xué)科間融合，強(qiáng)化臨床綜合思維能力

臨床腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容在設(shè)計(jì)上遵循不重疊、重素質(zhì)、跨學(xué)科、講實(shí)效的原則。課程內(nèi)容主要為腫瘤的概論及我國(guó)常見(jiàn)的9種腫瘤，附腫瘤的病理學(xué)檢查方法和腫瘤最新研究進(jìn)展。

凡是病理學(xué)課程曾涉及的內(nèi)容，提出問(wèn)題，由學(xué)生自學(xué)。比如講授腫瘤的概論時(shí)，重點(diǎn)介紹腫瘤病理診斷以及與腫瘤有關(guān)的病變及良、惡性腫瘤的鑒別。常見(jiàn)腫瘤則重點(diǎn)介紹病理分型、轉(zhuǎn)移途徑、臨床病理聯(lián)系、惡性腫瘤的早期診斷與預(yù)后，簡(jiǎn)介腫瘤流行病學(xué)、病因?qū)W及最新研究進(jìn)展。將以往多學(xué)科分散講解融為病理、診斷、內(nèi)科、外科等多學(xué)科內(nèi)容優(yōu)化組合的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)。在教學(xué)中滲透病理診斷對(duì)腫瘤診斷的重要性，并根據(jù)實(shí)際情況注意病理診斷的必要性，增強(qiáng)了臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床病理診斷的認(rèn)識(shí)。同時(shí)要使學(xué)生認(rèn)識(shí)到，對(duì)于腫瘤，最好的醫(yī)生是自己，最好的治療是時(shí)間，使學(xué)生從思想上重視三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防:病因?qū)W預(yù)防，請(qǐng)學(xué)生注意常見(jiàn)致癌因素及預(yù)防措施;二級(jí)預(yù)防:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，警惕癌癥早期信號(hào)，重視癌前病變及篩查方法。三級(jí)預(yù)防:綜合臨床治療，避免臨床并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，了解腫瘤綜合治療的原則。在教學(xué)過(guò)程中，必須對(duì)學(xué)生強(qiáng)化腫瘤多學(xué)科綜合治療的理念，注重培養(yǎng)腫瘤綜合治療的意識(shí)。比如，列舉肝癌的綜合治療手段包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、支持治療，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到惡性腫瘤治療效果的進(jìn)一步提高需要多學(xué)科協(xié)作方能實(shí)現(xiàn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況如腫瘤類型、侵犯范圍、分期等合理地制定規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案，從而提高腫瘤治愈率和改善病人的生存質(zhì)量。除了腫瘤的治療過(guò)程本身、腫瘤患者常見(jiàn)心理問(wèn)題的解決等同樣體現(xiàn)了醫(yī)者的臨床綜合思維能力。

4．充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力

建構(gòu)主義認(rèn)為自主學(xué)習(xí)是教學(xué)的環(huán)節(jié)之一。尤其是醫(yī)學(xué)教育，其綜合性實(shí)踐性極強(qiáng)，傳統(tǒng)的“死啃教科書(shū)”和機(jī)械式的記憶已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新速度，更不能滿足臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，必須具備終生學(xué)習(xí)的能力，才能在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的實(shí)際問(wèn)題時(shí)迎刃而解，所以探索知識(shí)的過(guò)程更具有意義。在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)過(guò)程中，要讓學(xué)生意識(shí)到思考永遠(yuǎn)比背誦重要，通過(guò)典型的腫瘤病例，向?qū)W生提出要解決的臨床問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)查閱、分析資料，思考解決方法，獨(dú)立自主探索、發(fā)現(xiàn)并掌握相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及規(guī)律，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)內(nèi)化，使學(xué)生在掌握專業(yè)技能的同時(shí)，達(dá)到培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力的目的。在問(wèn)題選擇上選擇學(xué)生感興趣的基礎(chǔ)和臨床問(wèn)題，比如，該患者最可能的診斷是什么?為明確診斷還需進(jìn)行哪些檢查?該患者診斷明確后有哪些治療措施?該腫瘤治療的新方法研究進(jìn)展如何?曲妥珠單抗(赫賽汀)的臨床適應(yīng)癥及最新研究進(jìn)展。這些問(wèn)題除教科書(shū)外還必須動(dòng)手查閱資料才能獲得答案。查閱過(guò)程就可以鍛煉學(xué)生的文獻(xiàn)查閱能力，學(xué)習(xí)利用專業(yè)的數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)學(xué)論壇，比如PubMed、學(xué)校圖書(shū)館的數(shù)據(jù)庫(kù)、丁香園醫(yī)學(xué)論壇等。鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)自己上網(wǎng)查找資料解決問(wèn)題，這將極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

二、關(guān)于《臨床腫瘤學(xué)》選修課的思考

1．加強(qiáng)教師專業(yè)素質(zhì)是關(guān)鍵

腫瘤學(xué)專業(yè)屬于新興專業(yè)，教師資源匱乏，高素質(zhì)的腫瘤學(xué)教師更是鳳毛麟角。加強(qiáng)腫瘤學(xué)教師隊(duì)伍的建設(shè)是當(dāng)務(wù)之急。近年來(lái)隨著腫瘤學(xué)相關(guān)知識(shí)的迅猛發(fā)展，腫瘤學(xué)涉及的內(nèi)容已經(jīng)廣泛覆蓋了病理學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、影像學(xué)等多門學(xué)科，因此在腫瘤學(xué)的教學(xué)對(duì)教師提出了更高的要求。教師除了要具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要了解腫瘤研究的前沿，不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備調(diào)整知識(shí)結(jié)構(gòu)。

2．培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才是目標(biāo)

臨床醫(yī)生長(zhǎng)年致力于臨床一線，在接觸、治療患者過(guò)程中很容易發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問(wèn)題，但受自身科研能力所限，往往會(huì)顯得束手無(wú)策。另外，腫瘤研究人員不重視研究成果實(shí)際應(yīng)用的可行性，基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)際應(yīng)用脫鉤的情況屢見(jiàn)不鮮。因此，培養(yǎng)能將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為解決患者實(shí)際問(wèn)題的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才已成為醫(yī)學(xué)界及教育界的焦點(diǎn)問(wèn)題。鼓勵(lì)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下參加科研實(shí)驗(yàn)，學(xué)習(xí)基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)，了解科研的各個(gè)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)科研綜合素質(zhì)，同時(shí)又增強(qiáng)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)得到及時(shí)補(bǔ)充，激發(fā)了創(chuàng)新意識(shí)，為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的雙向轉(zhuǎn)化奠定了基礎(chǔ)。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，21世紀(jì)的腫瘤治療正朝著規(guī)范化、個(gè)體化的循證醫(yī)學(xué)方向迅猛前進(jìn)。腫瘤學(xué)專業(yè)屬于一門特殊的新興專業(yè)，針對(duì)當(dāng)前我國(guó)腫瘤學(xué)教學(xué)面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，必須加快建設(shè)腫瘤學(xué)課程體系，改善教學(xué)方法，提高教師素質(zhì)，這樣才能為我國(guó)培養(yǎng)出更多的具備系統(tǒng)腫瘤學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的腫瘤學(xué)專科人才，造福于廣大腫瘤患者。

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