張 培

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，合肥 230022）

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性要求很高的學(xué)科，臨床醫(yī)生在實(shí)踐中不僅要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)也要有熟練的將理論與實(shí)踐相結(jié)合的臨床技能，而診斷學(xué)就是將醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識帶到實(shí)踐中，轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的技能。診斷學(xué)是應(yīng)用問診、體格檢查、化驗(yàn)室檢查及器械檢查等方法，進(jìn)行調(diào)查研究，達(dá)到正確認(rèn)識健康與疾病的一門課程；它是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入臨床學(xué)習(xí)的一門橋梁課程，教學(xué)效果的好壞直接影響學(xué)生后面的臨床專科知識學(xué)習(xí)。如何進(jìn)行科學(xué)而有效的教學(xué)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，是診斷學(xué)教師需要面對的重要課題。

1 診斷學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀與存在的問題

診斷學(xué)基礎(chǔ)是高等醫(yī)藥院校本科階段的必修課，是基礎(chǔ)過渡臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，那么更加要求診斷學(xué)教學(xué)不應(yīng)按照一般傳統(tǒng)的教師按照課本教授的教學(xué)方法進(jìn)行，而應(yīng)該在課堂運(yùn)用更加合理的教學(xué)方法，才能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí)效果，為學(xué)生在后面進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)和工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前大多數(shù)的醫(yī)科院校從事診斷學(xué)教學(xué)的老師都是由臨床醫(yī)師來兼任，在一定意義上來說，這有著積極的一面，臨床醫(yī)師由于平時(shí)工作中親臨一線，因此在將理論與實(shí)踐結(jié)合方面有著自己的心得體會(huì)，在課堂上更有發(fā)言權(quán)，不會(huì)出現(xiàn)理論與實(shí)際的脫離。然而臨床醫(yī)師由于一線醫(yī)療工作的繁忙，導(dǎo)致很多時(shí)候?qū)虒W(xué)心有余而力不足，忙于應(yīng)付，在這種情況下，往往出現(xiàn)在課堂上為節(jié)省時(shí)間，而采取傳統(tǒng)的以講授為主的教學(xué)方式，以理論灌輸為主，缺乏與學(xué)生之間的交流，而這也將導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的降低，那么長此以往學(xué)生會(huì)產(chǎn)生厭學(xué)的情緒，降低診斷學(xué)的教學(xué)效果。

此外診斷學(xué)教學(xué)任務(wù)主要由內(nèi)科各系統(tǒng)的臨床醫(yī)師來承擔(dān)，隨著專業(yè)的不斷細(xì)分，那么多數(shù)醫(yī)生往往只關(guān)注本專業(yè)的診斷和治療，在授課時(shí)所舉案例，所強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，往往各有不同，那么這也將影響學(xué)生知識體系的平衡性，影響診斷學(xué)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。面對目前診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀出現(xiàn)的一些問題，為了解決現(xiàn)實(shí)中的一些問題，也為了達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)造就良醫(yī)的目標(biāo)，診斷學(xué)教學(xué)方式急需改變，必須將傳統(tǒng)的傳授灌輸式教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式教學(xué)，這成為各個(gè)醫(yī)科院校診斷學(xué)教學(xué)發(fā)展的趨勢。

2 PBL教學(xué)法的特點(diǎn)

PBL（Problem－Based Learning，PBL）是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，它是基于現(xiàn)實(shí)世界的學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國神經(jīng)病學(xué)專家Howard Brrows教授在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)（Mc Master U－niversity）首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法，以此類教學(xué)法出名的包括荷蘭頂級大學(xué)馬斯特里赫特大學(xué)等世界著名院校。“PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)展開的一種以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)模式，它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到真實(shí)的問題情境中，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力”［2］。

在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，教師處于權(quán)威的位置，占有知識者，扮演中心角色，最終答案由教師提供。這與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)過程不同。在PBL教學(xué)中，教師把病人的臨床信息提供給學(xué)生，學(xué)生學(xué)習(xí)有如下過程：對問題進(jìn)行驗(yàn)證、假設(shè)、爭論、個(gè)人和小組學(xué)習(xí)目標(biāo)的設(shè)定。在學(xué)習(xí)過程中強(qiáng)調(diào)小組學(xué)習(xí)，特別是每個(gè)單元的學(xué)習(xí)目標(biāo)，把臨床問題作為獲取知識的中心，不要強(qiáng)調(diào)學(xué)生是否做出正確診斷及處置，重要的是完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。PBL是把問題作為起點(diǎn)的學(xué)習(xí)過程，并非等同于問題解決能力，是對解決問題的相應(yīng)知識的占有。

3 PBL教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用

以2013－2014第一學(xué)期本人承擔(dān)的某醫(yī)科大學(xué)2011級全科醫(yī)學(xué)學(xué)生內(nèi)科診斷學(xué)課程為例，在本次授課過程中，運(yùn)用了PBL與以講授為主的教學(xué)方法相結(jié)合的方法，加強(qiáng)與學(xué)生在教學(xué)過程的互動(dòng)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)診斷學(xué)的教學(xué)效果，為學(xué)生在后續(xù)的臨床課程學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。如在講授大葉性肺炎的癥狀和體征過程中，針對視、觸、叩、聽這幾種基本的診斷方法，讓學(xué)生分組分別介紹，然后互相提出問題并討論。在這個(gè)過程中，全班同學(xué)都參與到學(xué)習(xí)的過程中，變被動(dòng)為主動(dòng)，進(jìn)一步加深對于視、觸、叩、聽等診斷手法的理解和臨床表現(xiàn)。與此同時(shí)在最后總結(jié)過程中，引入本人在臨床工作過程中的實(shí)際病例，以多媒體的方式形象地介紹具體的臨床診斷過程及結(jié)果，進(jìn)一步加深學(xué)生對于診斷學(xué)課程內(nèi)容的理解，達(dá)到了較好的教學(xué)效果。

4 PBL教學(xué)法存在的問題思考

對于PBL教學(xué)法現(xiàn)在的討論很多，除了有一定的優(yōu)點(diǎn)外，也需要看到它的問題所在，結(jié)合本學(xué)期的教學(xué)過程，主要有以下問題需要引起注意：

4．1 學(xué)生積極性不高 在運(yùn)用PBL教學(xué)法進(jìn)行臨床診斷學(xué)教學(xué)的實(shí)際過程中，大部分學(xué)生普遍表現(xiàn)為積極性不太高，由于學(xué)生習(xí)慣了長期以來的教師教授學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，讓學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過程，改變長久以來的學(xué)習(xí)習(xí)慣較難。同時(shí)目前基本上考核方式仍以期末考試成績?yōu)橹?，造成了學(xué)生普遍不重視學(xué)習(xí)過程，只重視考試成績這一現(xiàn)象［3］，更加劇了PBL教學(xué)過程中學(xué)生不積極參加倉促應(yīng)付的現(xiàn)象，往往出現(xiàn)一個(gè)學(xué)生代表了一個(gè)小組的現(xiàn)象，組內(nèi)其他學(xué)生基本不參與。

4．2 PBL教學(xué)法與醫(yī)學(xué)教育效率的矛盾問題 醫(yī)學(xué)生的教育在本質(zhì)上屬于職業(yè)教育的一種，而本科醫(yī)學(xué)教育的定位則主要以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、臨床技能，而PBL教學(xué)法注重學(xué)生的參與，一定程度上增加了學(xué)習(xí)時(shí)間，那么必然帶來學(xué)習(xí)效率下降，這就產(chǎn)生了PBL教學(xué)法與醫(yī)學(xué)教育所強(qiáng)調(diào)的效率之間的矛盾。因此必須要建立合理的PBL教學(xué)體系，如將教材、考核、教學(xué)質(zhì)量評估等因素綜合考慮，在培養(yǎng)學(xué)生自主能力基礎(chǔ)上與保障醫(yī)學(xué)教育效率相一致，目標(biāo)在于培育出一流的醫(yī)學(xué)人才。

3 教師素質(zhì)與PBL教學(xué)的矛盾 PBL教學(xué)的實(shí)施過程中，對教師素質(zhì)要求較高，要求教師由以前的講授者角色轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者，這個(gè)過程中強(qiáng)調(diào)了必須要提高教師的素質(zhì)，而不是僅僅將教材向?qū)W生講述一遍。教師要注重自身知識結(jié)構(gòu)的調(diào)整，除了本專業(yè)的知識外，盡力擴(kuò)展知識面，形成全面系統(tǒng)的專業(yè)知識，防止片面的教學(xué)形式的出現(xiàn)。另外PBL教學(xué)的過程中，需要教師具備一定的組織能力，能夠協(xié)調(diào)調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，完成PBL的教學(xué)過程，要求教師學(xué)會(huì)駕馭課堂討論的能力，正確引導(dǎo)學(xué)生在討論中開拓思維，一方面活躍課堂的氛圍，另一方面提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。另外診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，在這個(gè)階段學(xué)生尚未接觸臨床，因此對臨床知識理解存在較大困難，要求教師具備一定的臨床知識積累，學(xué)會(huì)將臨床案例通過合適的方式展示給學(xué)生，將實(shí)際結(jié)合教材展示給學(xué)生，加深學(xué)生對于理論的理解和記憶。

隨著高等醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，既有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)又能將理論與實(shí)際聯(lián)系起來是一個(gè)非常重要的培養(yǎng)目標(biāo)。PBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，相比傳統(tǒng)的教學(xué)方法，具有一定的優(yōu)勢，能提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，將PBL教學(xué)法合理地運(yùn)用于診斷學(xué)教學(xué)過程中，克服其部分弱點(diǎn)，爭取迅速地完成醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)向臨床學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，是具有較大現(xiàn)實(shí)意義的教學(xué)改革，需要臨床教師不斷地思考與運(yùn)用，以取得最佳的教學(xué)效果。

［1］戴萬亨．診斷學(xué)基礎(chǔ)［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：23．

［2］Zeitz H J．Problem Based LearningDevelopment of a new Strategy For effective Continuing Medical Education［J］．Allergy Asthma Proc，1995，（5）：317－321．

［3］崔曉陽，李益，廖虎，等．PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及存在問題［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（4）：439－442．