李 明，法憲恩，楊景學(xué)，趙根尚，王宏山，黃真鋒

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

0 引言

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于出現(xiàn)慢性心力衰竭癥患者的內(nèi)科保守治療，獲得5年生存率的約占47%，而獲得10年生存率的僅占18%［1］。作為心肌梗死后出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，左室室壁瘤因在形成后對(duì)左心室造成相應(yīng)的擴(kuò)張而逐步誘發(fā)心力衰竭。在臨床積極治療方面，通過(guò)對(duì)室壁瘤行切除術(shù)，可以有效改善左心室功能，減少或阻斷室壁瘤對(duì)生命的直接威脅［2］。在對(duì)室壁瘤患者實(shí)施全面外科治療實(shí)踐中，多以室壁瘤切除后行左心室功能重建，促進(jìn)剩余心肌恢復(fù)再血管化或修復(fù)相應(yīng)病變，如針對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全患者進(jìn)行成形修補(bǔ)術(shù)，對(duì)室間隔穿孔患者行穿孔修補(bǔ)術(shù)等。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院在2011年4月至2012年4月共收治69例室壁瘤外科手術(shù)患者，并對(duì)其行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，取得了較為滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料整理

69例冠心病合并室壁瘤患者，其中男性患者48例(約占69.56%)，女性患者21例(約占30.44%)，年齡均值為(58.4±9.8)歲，體重均值為(72.1±10.6)kg。所有患者在病歷中均有心肌梗死史，其中糖尿病患者18例(約占26.08%)，合并高血壓病患者33例(約占47.83%)，高血脂患者13例(約占18.84%)，陳舊性腦梗死5例(約占7.24%)。絕大部分患者都有不同程度的心絞痛癥狀，其中充血性心力衰竭表現(xiàn)患者31例，心律失?；颊?例。對(duì)所有患者進(jìn)行心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)39% ±7%，最低為21%;左心室舒張期末內(nèi)徑(57.0±7.2)mm，最大為72.0mm。出現(xiàn)左心室血栓形成患者21例，輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者18例，中度關(guān)閉不全患者5例，重度關(guān)閉不全患者1例。對(duì)所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示，出現(xiàn)單支血管病變患者11例(約占15.94%)，出現(xiàn)2支血管病變患者24例(約占34.78%)，出現(xiàn)3支血管病變患者34例(約占49.28%)。行非體外循環(huán)室壁瘤直接線性縫合術(shù)13例(約占18.84%)，體外循環(huán)下單純線性縫合術(shù)33例(約占47.82%)，心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)11例(約占15.95%)，心內(nèi)膜環(huán)縮加補(bǔ)片成形術(shù)12例(約占17.39%)。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)45例，行室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，二尖瓣成形術(shù)8例，二尖瓣置換術(shù)3例，左心室血栓清除術(shù)21例。

1.2 手術(shù)治療方法

在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，置Swan－Ganz導(dǎo)管來(lái)全面監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓以及心排血量等數(shù)據(jù)。結(jié)合術(shù)前的心室造影檢查、心臟超聲心動(dòng)圖顯示結(jié)果，根據(jù)室壁瘤的病變程度及范圍來(lái)判定手術(shù)方法，在明確室壁瘤后主要采取非體外循環(huán)手術(shù)/體外循環(huán)室壁瘤手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，對(duì)于其他病變患者行相關(guān)手術(shù)，包括體外循環(huán)下行室壁瘤線性縫合術(shù)、非體外循環(huán)下行室壁瘤單純線性縫合術(shù)、心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)及心內(nèi)膜環(huán)縮加補(bǔ)片成形術(shù)等。

1.2.1 心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)及補(bǔ)片成形術(shù)

對(duì)于室壁瘤病變及范圍較大的患者，根據(jù)瘤頸性狀采用閉合室壁瘤或環(huán)縮術(shù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)左心室正常形態(tài)的恢復(fù)，對(duì)于環(huán)縮術(shù)在實(shí)施時(shí)，選用1－0Prolene線在心內(nèi)膜瘢痕處與正常心肌交界區(qū)域行心內(nèi)膜環(huán)縮，必要時(shí)切除多余的梗死室壁，以標(biāo)準(zhǔn)線性縫合方式來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)環(huán)縮切開(kāi)的縫合，對(duì)大于2.5cm的較大切開(kāi)，可以采用補(bǔ)片方式來(lái)完成室壁瘤的成形修正。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)線性縫合術(shù)

對(duì)于室壁瘤較小的患者，采用線性縫合術(shù)時(shí)，將纖維瘢痕直接切除后，對(duì)剩余的1～2cm纖維邊緣進(jìn)行“三明治”式的褥式縫合。

1.3 手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

對(duì)所有患者在手術(shù)治療后進(jìn)行全面的心臟超聲心動(dòng)圖檢查，并對(duì)手術(shù)后的室壁狀態(tài)及指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察和記錄。如左心室射血分?jǐn)?shù)值、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、左心室大小等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件就相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采用均數(shù)值±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉX±s)的方式來(lái)計(jì)量，兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，ρ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在對(duì)69例冠心病合并室壁瘤患者行手術(shù)治療后，圍護(hù)期出現(xiàn)死亡3例，死亡率為4.34%，其中2例患者死于手術(shù)后多器官功能衰竭，而1例患者因手術(shù)后心室顫動(dòng)，搶救無(wú)效。其余患者中，行二次開(kāi)胸手術(shù)2例，對(duì)45例患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，移植旁路血管(2.1±1.3)支，對(duì)心臟主動(dòng)脈采取阻斷措施時(shí)長(zhǎng)范圍為(80.0±45.7)min。術(shù)后實(shí)施呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為(27.8±21.5)h，在ICU病房查看時(shí)間為(3.9±4.1)d。其中對(duì)于24例未行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，主要采用室壁瘤切除術(shù)。對(duì)于12例行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療患者，手術(shù)中置入8例，手術(shù)后置入4例。對(duì)其余患者實(shí)施手術(shù)后均未出現(xiàn)心肌梗死，手術(shù)后圍護(hù)及治愈時(shí)間為(11.3±6.7)d。在術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)中，有效隨訪病例60例，隨訪率為90.90%，隨訪時(shí)間為2～24個(gè)月。從隨訪記錄統(tǒng)計(jì)中，多數(shù)術(shù)后患者的心臟功能均得到不同程度的改善，心絞痛癥狀明顯緩解。從對(duì)患者進(jìn)行例行心電圖檢查中，與手術(shù)前相比，左心室射血分?jǐn)?shù)增高(48% ±9%vs.39% ±10%，t=6.2，ρ =0.00)，左心室舒張期末內(nèi)徑縮?。?53.5±6.3)mmvs.(54.0±7.0)mm，t=4.56，ρ=0.00］。未見(jiàn)有新的心肌缺血的表現(xiàn)。

3 討論

從近年來(lái)室壁瘤手術(shù)治療的總體研究來(lái)看，無(wú)論是體外循環(huán)下線性縫合術(shù)，還是非體外循環(huán)下的閉式線性縫合術(shù)，以及心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)或補(bǔ)片成形術(shù)等，都能夠針對(duì)室壁瘤的病癥及特點(diǎn)，來(lái)改善剩余心肌的再血管化和機(jī)能的恢復(fù)［3］。需要注意的是，在行室壁瘤切除術(shù)時(shí)，對(duì)于切口縫合上，要盡量在瘤體基底進(jìn)針，并對(duì)縫合范圍進(jìn)行確切檢測(cè)、合理選擇。如果縫合范圍過(guò)大則會(huì)損傷正常心肌，影響心臟的功能;而縫合范圍過(guò)小，則會(huì)出現(xiàn)殘余瘤體，給患者治愈帶來(lái)負(fù)面影響。同時(shí)，在行室壁瘤切除術(shù)時(shí)，對(duì)于瘤體小于左心室45%的患者，建議選擇非體外循環(huán)下折疊術(shù)，如果存在左心室血栓或者二尖瓣關(guān)閉不全中、重度患者，則須在體外進(jìn)行手術(shù)矯治。在本研究中，有13例患者行非體外循環(huán)下室壁瘤直接線性切除，對(duì)于其中1例患者因術(shù)后心室顫動(dòng)而致復(fù)蘇無(wú)效死亡，另外2例因二次手術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭而復(fù)蘇無(wú)效死亡。其余患者在手術(shù)后左心室功能均得到較好恢復(fù)，從手術(shù)前后的左心室舒張期末內(nèi)徑比較來(lái)看，術(shù)前(54.0±7.0)mm，術(shù)后(53.5±6.3)mm，ρ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

［1］Sutton MG，Sharpe N.Left ventricular remodeling after myocardial infarction:pathophysiology and therapy［J］.Circulation，2000，101(25):2981 －2988.

［2］Starling RC，McCarthy PM，Yamani MH.Surgical treatment of chronic congestive heart failure.In:Mann DL.Heart Failure:a comp － anion to Braunwald’s Heart disease［J］.Philadelphia:Saunders，2004.717 －736.

［3］肖巍，張健群，孔晴宇，等.非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加左心室室壁瘤折疊術(shù)的臨床效果［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床，2013，20(1):20－23.