崔曉冬

（青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

青島市人力資源和社會保障局自2005年開展工傷康復工作，并于2012年7月施行工傷康復早期介入。通過工傷康復早期介入，對于提高康復效率、增強康復效果、減輕傷殘程度、促進工傷職工重返工作崗位均取得了一定的成效。

1 施行工傷康復早期介入的措施

康復臨床醫(yī)學表明，康復措施實施的時間是決定康復療程、效果和成本的關鍵因素。通過調查分析發(fā)現，在青島市影響工傷職工早期康復的原因主要有三個方面：一是部分患者及家屬不了解早期康復的作用，以養(yǎng)待治。二是部分骨外科醫(yī)生尚未真正了解早期康復，擔心康復治療會影響傷病恢復。三是工傷保險機構未建立康復早期介入的機制。對此，人社部門開展工傷康復早期介入采取了以下措施：

1.1 實時掌握工傷職工治療狀態(tài)，及時告知康復政策

青島工傷保險經辦機構安排專門人員全面搜集整理、動態(tài)分析工傷職工醫(yī)療救治狀態(tài)，實時掌握康復介入時機。第一步，在用工單位申報工傷認定時及時跟進，設立專賬，詳細登記工傷職工搶救經過和診療現狀。第二步，通過電話訪談和現場探視等方式詳細了解職工的醫(yī)治醫(yī)院、診療狀態(tài)、傷情恢復及傷后心理反應等信息。第三步，通過對工傷職工信息深入整理，從中甄別出可能存在功能障礙、需要康復治療的工傷患者，專門致電工傷職工本人或用工單位，講解青島市工傷康復管理政策，告知及早到工傷康復中心做康復評定。對于在醫(yī)治醫(yī)院住院時間過長的患者，及時與救治醫(yī)院通報情況。如無特殊原因，建議醫(yī)治醫(yī)院及時將工傷職工轉診到康復定點醫(yī)療機構。

表1 康復開始時間和康復療程對照分析

表2 早期介入對康復效果的影響

1.2 優(yōu)化康復準入程序，促進工傷康復早期介入

人社部門規(guī)定，工傷康復中心可根據患者傷情決定患者是否需要康復，把康復準入權限下放到康復醫(yī)療機構。要求康復機構建立康復評定室、制定工傷康復臨床準入診療程序、施行工傷康復首診負責制，對于需要康復治療的職工，由首診醫(yī)生開具康復申請單，制定初步診療計劃，確定康復治療項目，預估康復治療時間及康復治療費用，撰寫初期評價報告，上報市工傷保險經辦機構備案。工傷保險經辦機構定期組織康復專家對康復中心實行的康復準入、工作質量和康復效果進行檢查。

2 工傷康復早期介入的效益分析

自2012年7月至2013年6月開展工傷康復早期介入工作以來，工傷保險經辦機構共動態(tài)追訪工傷職工756人、收治工傷康復職工274例。其中，通過早期介入程序收治的工傷康復（以下簡稱“早期介入組”）182例，通過原康復確認準入程序收治的工傷康復（以下簡稱“申報確認組”）92例。至2013年6月30日已分別出院127例和79例。對照分析發(fā)現早期康復可縮短治療時間，提高康復效果，改善工傷保險基金投入效益比。早期介入工作成效顯著。

2.1 康復治療時間對照分析

通過出院患者住院時間可以發(fā)現早期介入組工傷職工康復開始治療時間平均提前35.48天，康復治療療程平均縮短64.76天。早期介入工作能夠明顯提前康復治療開始時間，縮短康復治療療程，結果見表1。

2.2 康復治療效果對照分析

出院患者共累及關節(jié)664個，前五位受累關節(jié)分別是踝足關節(jié)、膝關節(jié)、腕手部、肩關節(jié)和肘關節(jié)。本文選取這前五位的關節(jié)進行療效對照分析，結果見表2。

結果顯示入院時申報確認組初始評定平均積分高于早期介入組，出院時早期介入組終末評定積分均顯著高于申報確認組，改善程度是申報確認組的1.7-2.3倍。表明工傷康復早期介入可以顯著提高康復效果，明顯改善康復結果。申報確認組初始評定評分較高可能與康復治療時間延遲、關節(jié)功能自然改善有關。

2.3 康復治療費用對照分析

由表3可以看出早期介入組平均每例每日康復治療費用和總費用略高于申報準入組，但每例康復治療費用和總費用均顯著低于申報準入組。結合早期準入組康復效果明顯高于申報準入組，可以認為早期介入可顯著提高工傷保險基金投入效益比。

表3 早期介入康復費用對照分析

表4 工傷職工康復意向與救治醫(yī)院的關系

表5 康復早期介入與工傷部位數量的關系

3 工傷康復早期介入影響因素分析

3.1 工傷職工康復意向與救治醫(yī)院級別的關系

工傷職工在三級醫(yī)院醫(yī)治463例，通知至工傷發(fā)生間期50.03±30.16天，電話通知時仍住院醫(yī)治者占24%，同意康復者占24%，拒絕康復者占20%，實際進行康復治療者占29%。在二級醫(yī)院醫(yī)治258例，通知至工傷發(fā)生間期69.41±42.06天，電話通知時仍住院醫(yī)治者占40%，同意康復者占9%，拒絕康復者占43%，實際進行康復治療者占16%。在一級醫(yī)院醫(yī)治35例，通知至工傷發(fā)生間期68.44±52.42天，電話通知時仍住院醫(yī)治者占9%，同意康復者占6%，拒絕康復者占37%，實際進行康復治療者占11%（見表4）。結果提示在一級、二級醫(yī)院醫(yī)治者主動康復意向、實際康復比例明顯低于在三級醫(yī)院醫(yī)治者，表明救治醫(yī)院級別影響職工康復愿望。另外可見，總體上工傷職工主動康復的意向較低，電話告知、政策引導時，立即同意康復者占18%，實際參加康復者占24%。

3.2 早期介入與工傷受累關節(jié)數目的關系

工傷康復職工工傷累及1個部位者354例，康復率37.01%，其中早期介入組明顯高于申報確認組（29.66%vs7.34%）；累及2個部位164例，康復率32.32%，早期介入組、申報確認組分別為20.12%和12.20%；累及3個及以上部位組238例，康復率37.82%，早期介入組、申報確認組分別為18.49%和19.33%。結果見表5。結果表明主動推進可提高工傷職工康復率，尤其可顯著提高單部位、非復雜性損傷患者的早期康復率，而這部分患者最有可能重返工作崗位。

3.3 早期介入與工傷部位的關系

756名工傷職工共傷及1636個關節(jié)，其中最常見損傷是踝足關節(jié)骨折與脫位（260關節(jié)例、15.89%），膝關節(jié)骨折與脫位（168關節(jié)例、10.27%），脊柱損傷（163關節(jié)例、9.96%），膝關節(jié)周圍軟組織損傷（120關節(jié)例、7.64%）及肩關節(jié)骨折與脫位（101關節(jié)例、6.17%）。但康復率排序與受累關節(jié)排序不一致，肩關節(jié)骨折與脫位患者康復率最高，達35.64%，膝關節(jié)骨折與脫位患者康復率27.98%，踝足骨折與脫位患者康復率22.69%，肘關節(jié)骨折與脫位患者康復率22.03%，手部關節(jié)骨折與脫位患者康復率20.63%。早期康復率前五位分別是肩關節(jié)骨折與脫位（26.73%）、肘關節(jié)骨折與脫位（22.03%）、膝關節(jié)骨折與脫位（21.43%）、手部骨折與脫位（17.46%）及踝足骨折與脫位（15.77%），提示工傷職工康復愿望與工傷部位有關，患者對上肢功能障礙關注度更高，結果見表6。

表6 工傷部位對康復治療率的影響

3.4 工傷康復早期介入的效果評價

工傷康復早期介入工作可以顯著提高工傷職工康復意愿、提前康復治療開始時間、縮短康復治療療程、增強康復治療效果、優(yōu)化工傷保險基金投入效益。

目前工傷康復工作需要改進的方面：一是康復率較低。原因可能是多方面的，主要是工傷職工對工傷康復早期介入認識不夠。二是康復治療開始時間較晚，早期介入組康復治療開始時間平均達到傷后53.63天，申報準入組康復治療開始時間平均為傷后89.11天，均顯著超過肌骨損傷黃金康復開始時間（21天）。開始時間晚、康復效率低、康復療程長是目前較為普遍的問題。

[1]孫樹菡. 工傷保險[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2007.

[2]孫樹菡,毛艾琳. 工傷康復的問題與解決[J].北京勞動保障職業(yè)學院學報,2007

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