朱銘來 喬麗麗

（南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）

1 法國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

法國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Statutory Health Insurance ，縮寫為SHI）始于1945年。最初的保障人群為企業(yè)職工，后來逐步擴(kuò)大到學(xué)生（1948）、職業(yè)軍人（1949）、農(nóng)民（1961）、自由職業(yè)者（1966-1970）。1978年，針對沒有工作、未能參加強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的人，允許他們自愿參保，支付固定的保費(fèi)。由社會(huì)保障總理事會(huì)承擔(dān)了低收入人群的籌資問題（相當(dāng)于我國的醫(yī)療救助）。

2000年1月1日，法國正式實(shí)施《全民醫(yī)療保險(xiǎn)法案》，為那些最貧窮的國民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不論他們的就業(yè)狀況。全民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)取決于收入水平：應(yīng)稅年收入低于一定水平的人免于繳納保費(fèi)（最初規(guī)定為6600歐元，后調(diào)整為9020歐元），而高于此上限的人們需繳納應(yīng)稅收入的8%作為保費(fèi)。

SHI有三項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃，分別覆蓋不同人群，被保險(xiǎn)人及其家屬將根據(jù)職業(yè)和收入水平，選擇其中一項(xiàng)參保。這三項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃分別是：（1）普通計(jì)劃，目前覆蓋5600萬勞動(dòng)力人口及其家屬；（2）農(nóng)業(yè)人口計(jì)劃，覆蓋360萬務(wù)農(nóng)人員及其家屬；（3）自由職業(yè)者計(jì)劃，覆蓋非農(nóng)的自雇藍(lán)領(lǐng)勞動(dòng)者和白領(lǐng)專業(yè)人士，人數(shù)達(dá)340萬。2004年三項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃通過立法建立統(tǒng)一的國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)籌管理使用。

法國的醫(yī)療費(fèi)用總支出在2012年達(dá)到了2323億歐元，占GDP比重為11.6%。和其他發(fā)達(dá)國家類似，法國的醫(yī)療費(fèi)用支出增長速度已經(jīng)在很多年超過了GDP的增長速度，醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP比重在經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織（OECD）國家中目前排名第三，僅次于美國和荷蘭。

SHI在醫(yī)療費(fèi)用總支出結(jié)構(gòu)中扮演了至關(guān)重要的角色。如表1所示，長期以來，SHI在醫(yī)療費(fèi)用總支出中的占比保持在70%以上，政府的專項(xiàng)衛(wèi)生資金占比5%，其余為私人資金負(fù)擔(dān)。需特別指出的是，雖然SHI保障的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的范圍非常廣泛，但并不是全民免費(fèi)醫(yī)療，這一定程度上導(dǎo)致了88%的法國公民有補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)（VHI）。VHI在醫(yī)療費(fèi)用融資中達(dá)到13.4%（其中，7.7%是相互保險(xiǎn)協(xié)會(huì)提供，3.3%由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，2.5%由福利機(jī)構(gòu)提供），剩余的7%左右的費(fèi)用才是個(gè)人自擔(dān)部分。

表1 法國醫(yī)療費(fèi)用總支出的結(jié)構(gòu)（%）

表2 強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的融資結(jié)構(gòu)

2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

在1946-1991年期間，SHI的基金主要來自于員工和雇主的工資和薪金，最初的繳費(fèi)設(shè)有上限，后來取消了上限，并且繳費(fèi)率呈穩(wěn)步增長用以應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，但是該增長率快于社會(huì)保障的整體繳費(fèi)率的增長。在1992-1997年，繳費(fèi)率比較穩(wěn)定，為雇員繳納收入的6.8%，雇主繳納員工總工資的12.8%。

2000年以來，法國開始嘗試擴(kuò)大社會(huì)保障體系的財(cái)政基礎(chǔ)。以2010年為例，雇主的繳費(fèi)率調(diào)整為13.1%，大體保持原有水平，但員工的繳費(fèi)率已經(jīng)從早期收入的6.8%降為0.85%，這被一般收入稅（CSG）所取代，該稅是在1991年引入，基于總收入而征收。CSG的繳費(fèi)率依總收入的來源而變化。開始時(shí)，CSG實(shí)施雙重稅率，對資本所得和賭博來的收益則收取較高的費(fèi)率，而對低收入人群設(shè)定相對比較低的費(fèi)率，實(shí)際上是一種累進(jìn)稅。CSG又具體分類：勞動(dòng)收入的繳費(fèi)率是7.5%（其中5.1%轉(zhuǎn)入到SHI），資本所得的繳費(fèi)率為8.2%（其中5.95%轉(zhuǎn)入SHI），因賭博而獲得收入的繳費(fèi)率是9.5%，退休金的繳費(fèi)率是6.6%，福利津貼的繳費(fèi)率是6.2%（比如病假和產(chǎn)假的津貼）。而無需繳納收入所得稅的低收入人群的繳費(fèi)率降為3.8%。據(jù)法國稅務(wù)部門測算：將近一半以上的法國家庭需繳納CSG，這部分相當(dāng)于勞動(dòng)收入總額的5.1%，福利津貼總額的4.2%，總收入來源的3.8%。

此外，SHI的融資渠道還包括對制藥行業(yè)按稅率1%征收營業(yè)稅、廣告稅、藥品零售銳等。另一個(gè)融資方式是對營業(yè)額在760,000歐元以上的公司的污染行為征特種稅。 從表2中可以看出，SHI融資結(jié)構(gòu)2007年與1990年相比最大的變化是一般收入稅代替雇員按工資繳費(fèi)，成為融資項(xiàng)目的第二大項(xiàng)。SHI融資項(xiàng)目的多元化，而且部分與工資收入無關(guān)聯(lián)，使醫(yī)?；鸩灰资艿焦べY和就業(yè)波動(dòng)的影響。

SHI的融資結(jié)構(gòu)比例保持相對穩(wěn)定。2013 年雇主和雇員以工資為基數(shù)的繳費(fèi)占到基金總收入的43%，而以全部收入為基數(shù)的CSG則占到基金總收入的33%，煙草酒精專項(xiàng)稅占比8%，養(yǎng)老社保等轉(zhuǎn)移支付占比8%。需特別指出的是，由于資金不足，政府的直接補(bǔ)貼部分大幅度下降。原因在于：近年來，法國社會(huì)保障的赤字日益增長，該赤字主要是由強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的赤字構(gòu)成，為了解決該赤字，法國成立了社會(huì)保障債務(wù)融資機(jī)構(gòu)，最初預(yù)計(jì)社會(huì)保障債務(wù)計(jì)劃13年后會(huì)結(jié)束，但是日益增長的赤字已經(jīng)擴(kuò)大了社會(huì)保障債務(wù)融資機(jī)構(gòu)的償付能力上限。為了確保債務(wù)不會(huì)繼續(xù)過度增長，在2005年的社會(huì)保障融資法案中，任何新的債務(wù)要轉(zhuǎn)移到社會(huì)保障融資機(jī)構(gòu)，必須伴有機(jī)構(gòu)的收入增長，以確保在規(guī)定的時(shí)間里解決債務(wù)不擴(kuò)張的問題。目前CSG的62%資金分配給了SHI，SHI每年增長額的70%的資金來自于CSG，而政府的直接財(cái)政補(bǔ)貼被嚴(yán)格控制。

3 法國籌資經(jīng)驗(yàn)的啟示

我國醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資需要把握以下問題：首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平一定要定位準(zhǔn)確，不能過高，要避免超出財(cái)政支付能力而出現(xiàn)發(fā)達(dá)國家的“福利病”問題，避免制度陷入發(fā)展困境；其次，科學(xué)定位醫(yī)療保險(xiǎn)水平后，選擇合理的籌資模式，避免因收入的不合理分配而使社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展受到限制；再次，要尋求多渠道的基金籌資來源，確保基金充足，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

3.1 改革現(xiàn)行職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)

改革開放以來，我國居民收入來源發(fā)生了很大變化，由單純的工資性收入轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨べY收入為主，轉(zhuǎn)移性收入、經(jīng)營性收入和財(cái)產(chǎn)性收入同步增長的多元化格局。2013年部分大中城市居民工資性收入占總收入的比重已經(jīng)低于60%，而經(jīng)營凈收入和財(cái)產(chǎn)性收入占比已接近15%。因此，工資性收入已經(jīng)不能真實(shí)全面反映某一個(gè)人或家庭的經(jīng)濟(jì)水平和能力，而單純以工資性收入作為醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)也變得有失合理和公平。需特別強(qiáng)調(diào)的是，單純以工資為主要收入來源的階層往往是中低收入階層。如果將資本利得等其他收入納入繳費(fèi)基數(shù)，整體繳費(fèi)率就可以下降，也可緩解低收入人群的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

另外，單純以工資為繳費(fèi)基數(shù)，使得基金的收支平衡很大程度上依賴于工資收入增長與醫(yī)療費(fèi)用增長之間的關(guān)系，基金收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)將過度集中。因此，將工資外收入納入繳費(fèi)基數(shù)，不僅可以增加籌資的公平性，而且可以拓寬籌資渠道，減少基金長期運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。正規(guī)就業(yè)部門的參保人，由于收入穩(wěn)定，便于監(jiān)測，因此各發(fā)達(dá)國家早期通常多以工資收入作為其繳費(fèi)基數(shù)。近年來隨著基金管理和征繳系統(tǒng)的日趨成熟，包括法國在內(nèi)的許多國家，實(shí)現(xiàn)了繳費(fèi)基數(shù)由單一工資向全部收入的轉(zhuǎn)變。

3.2 完善非正規(guī)就業(yè)人群籌資模式

城鄉(xiāng)居民收入狀況比較復(fù)雜，有些雖沒有正規(guī)職業(yè)和工資收入，但有大量資本利得或通過自己創(chuàng)業(yè)積累了財(cái)富，有些資源稟賦少，創(chuàng)造財(cái)富的能力低，全部按照統(tǒng)一的金額繳費(fèi)，既不符合社?；鸹I資的橫向公平和縱向公平，也不利于擴(kuò)大籌資來源，增加基金的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性?？梢越梃b法國等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，以綜合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進(jìn)行繳費(fèi)，或者按照收入、財(cái)產(chǎn)、年齡、性別、生活水平等進(jìn)行綜合評估，確定居民的繳費(fèi)點(diǎn)數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)或點(diǎn)數(shù)確定下來之后，繳費(fèi)率或每點(diǎn)固定繳費(fèi)金額以及政府補(bǔ)貼比率可以保持不變，而每年的籌資總額會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展自然平穩(wěn)增長。

目前我國單純依靠城鎮(zhèn)住戶調(diào)查的方式很難獲取到居民特別是高收入階層居民真實(shí)的收入信息，盡快建立和完善居民收入和資產(chǎn)的普查制度和核心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，是當(dāng)務(wù)之急。

3.3 探索開征特種稅等其他籌資來源

國際上將特種稅收用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法值得借鑒。因?yàn)樘胤N稅收通常不是基于居民收入的，即使居民收入增長沒有趕上醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長，特種稅收的增長也可以適當(dāng)彌補(bǔ)籌資缺口，保持基金充足穩(wěn)定。特種稅收的設(shè)置可以選擇與醫(yī)療衛(wèi)生和居民健康密切相關(guān)的行業(yè)，如煙草稅、環(huán)境污染稅（費(fèi)）、藥企特種營業(yè)稅等。我國統(tǒng)計(jì)資料顯示，2013年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)主營業(yè)務(wù)收入21682億元，同比增長17.9% ，實(shí)現(xiàn)利潤總額2197億元，同比增長17.6%。而2013年1-10月份，煙草行業(yè)實(shí)現(xiàn)稅利8540.7億元，同比增長11.0%。估計(jì)全年稅利接近萬億元，如果上述兩大產(chǎn)業(yè)的稅利按5%提取，可為醫(yī)保基金補(bǔ)充600億元左右的收入，相當(dāng)于目前城鎮(zhèn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌部分的10%左右，作用應(yīng)該還是相當(dāng)可觀的。

[1] Chevreul, Karine et.al. 2010. Health Systems in Transition France: Health System Review, The European Observatory on Health Systems and Policies, World Health Organization.

[2] Thomson, Sarah et.al. 2013. International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund.