趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

在醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲和群眾普遍“看病貴”的形勢(shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革不僅為大勢(shì)所趨，而且格外重要。2011年5月31日人力資源和社會(huì)保障部頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2011]63號(hào)），標(biāo)志著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革正式啟動(dòng)。2012年4月12日衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部聯(lián)合頒布《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號(hào)），標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）付費(fèi)方式改革正式啟動(dòng)?！扒Ш羧f(wàn)喚始出來(lái)”，足以說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的艱巨性。要深化此項(xiàng)改革，關(guān)鍵在于把握改革的階段性，并依據(jù)不同的階段制定不同的策略。

表1 衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民收入的增長(zhǎng)指數(shù)表（1990-2012年）

圖1 衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民收入的增長(zhǎng)指數(shù)圖（1990-2012年）

1 “看病貴”是當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的主要矛盾

改革開(kāi)放前30年，“看病難”是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾。所謂看病難，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給在數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)上難以滿足人民群眾的需求，必然導(dǎo)致人民群眾“看不到病”（因數(shù)量不足）、“看不了病”（因結(jié)構(gòu)殘缺）、“看不好病”（因質(zhì)量不高）。因此，提升醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給效率，是改革開(kāi)放前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中心任務(wù)。改革開(kāi)放后30年，“看病貴”是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾。所謂“看病貴”，是指醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格超過(guò)了人民群眾的心理承受能力，費(fèi)用超過(guò)了人民群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，即價(jià)格太貴或費(fèi)用虛高，導(dǎo)致廣大群眾“看不起病”，群眾“該就診而未就診”和“該住院而未住院”的比例過(guò)高。因此，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)公平分配，是改革開(kāi)放后衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中心任務(wù)。

為了說(shuō)明群眾“看病貴”的程度，我們將患者次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用與同期城鄉(xiāng)居民收入的增長(zhǎng)幅度進(jìn)行比較。具體辦法是將1990年的平均醫(yī)藥費(fèi)用和城鄉(xiāng)居民平均收入設(shè)定為0，并以此為基數(shù)計(jì)算下一年的增長(zhǎng)指數(shù)，然后將平均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)指數(shù)同平均收入增長(zhǎng)指數(shù)進(jìn)行比較。如表1和圖1所示，次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用2012年的水平分別是1990年的17.7倍和16.1倍，而2012年城鄉(xiāng)居民的收入僅為1990年的15.4倍和10.5倍，結(jié)果表明醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)已成為城鄉(xiāng)居民“難以承受之重”。以農(nóng)村居民為例，1998年12.0%的患者應(yīng)就診而未就診，25.1%的患者應(yīng)住院而未住院，原因?yàn)椤袄限r(nóng)合”已經(jīng)崩潰而新農(nóng)合尚未建立（第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告）。所以，2000年WHO對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資和分配公平性進(jìn)行排序，中國(guó)位列191個(gè)成員國(guó)的倒數(shù)第四(188位)。2003年以后由于新農(nóng)合的試點(diǎn)和推廣，農(nóng)村居民該就診而未就診率和該住院而未住院率開(kāi)始下降，但是至2012年這兩項(xiàng)指標(biāo)仍分別高達(dá)5.3%和15.6%。這一方面說(shuō)明我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平仍然較低，難以滿足居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面說(shuō)明我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲，抵消了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償功能（見(jiàn)圖2）。

圖2 農(nóng)村居民因經(jīng)濟(jì)困難未就診和未住院的比重（1993-2012年）

表2 海南省部分常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整表（2006）

2 解決群眾“看病貴”的兩條主要途徑

實(shí)際上，解決“看病貴”的問(wèn)題，不僅是改革開(kāi)放后衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中心任務(wù)，也是當(dāng)前形勢(shì)下醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首要任務(wù)。然而，在問(wèn)題的根源分析和治理路徑上，一直存在“政府主導(dǎo)派”和“市場(chǎng)主導(dǎo)派”的分歧和交鋒。所謂政府主導(dǎo)派，是指衛(wèi)生行政部門，及主張政府舉辦和管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家學(xué)者；所謂市場(chǎng)主導(dǎo)派，是指醫(yī)療保險(xiǎn)部門，及主張政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和放松醫(yī)療機(jī)構(gòu)管制的專家學(xué)者。政府主導(dǎo)派以降低醫(yī)藥衛(wèi)生價(jià)格為主要策略，力圖通過(guò)“行政降價(jià)”的途徑解決問(wèn)題[1-2]；市場(chǎng)主導(dǎo)派以分擔(dān)醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用為主要策略，力圖通過(guò)“醫(yī)保分擔(dān)”的途徑解決問(wèn)題[3-4]。本文分別以海南省和河南省洛陽(yáng)市為例進(jìn)行比較分析（見(jiàn)表2、表3）。

表2說(shuō)明：行政降價(jià)措施實(shí)際上是從醫(yī)療服務(wù)“供方”角度設(shè)計(jì)的減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的制度安排，有利于維護(hù)公立醫(yī)院公益性。但是，醫(yī)療服務(wù)行政降價(jià)必須具備兩個(gè)條件，一是必須以控制醫(yī)療服務(wù)成本為前提，否則行政降價(jià)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)虧本。因此，政府要在降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同時(shí)推出降低醫(yī)療服務(wù)成本的措施，例如藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。二是如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本，即醫(yī)療服務(wù)行政降價(jià)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性虧損，那么政府必須加大財(cái)政投入予以補(bǔ)償，否則醫(yī)療服務(wù)效率必然降低。目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的行政價(jià)格措施難以達(dá)到維護(hù)公益性的目標(biāo)，主要是因?yàn)樾姓祪r(jià)措施并未配套降低成本和財(cái)政補(bǔ)償?shù)恼摺?/p>

表3說(shuō)明：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是從醫(yī)療服務(wù)“需方”角度設(shè)計(jì)的減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的制度安排。醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)償住院費(fèi)用的時(shí)候設(shè)置起付線、封頂線和報(bào)銷比例，是為了防范醫(yī)療服務(wù)需方“無(wú)病也治”的道德風(fēng)險(xiǎn)，以減少醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，則補(bǔ)償比例越低；級(jí)別越低，則補(bǔ)償比例越高，這是為了防范醫(yī)療服務(wù)需方“小病大治”的道德風(fēng)險(xiǎn)，以助于形成分級(jí)醫(yī)療體系?？傊?，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是一種醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制，也是一種防范機(jī)制，更是一種醫(yī)療服務(wù)需求的調(diào)控機(jī)制。

從公立醫(yī)院公益性與醫(yī)務(wù)人員積極性均衡的角度看，市場(chǎng)主導(dǎo)派的醫(yī)保分擔(dān)策略要比政府主導(dǎo)派的行政降價(jià)策略更好。這是因?yàn)?，行政降價(jià)是一種“堵”的策略，有利于維護(hù)公立醫(yī)院公益性，但是不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，所以可以解決人民群眾的“看病貴”問(wèn)題，但也可能導(dǎo)致人民群眾的“看病難”問(wèn)題。相反，醫(yī)保分擔(dān)是一種“疏”的策略，不僅可以維護(hù)公立醫(yī)院公益性，而且不會(huì)犧牲醫(yī)務(wù)人員積極性，有利于人民群眾“看病難”和“看病貴”的兼治?？梢?jiàn)，從這個(gè)角度看，醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制比價(jià)格管制體制，不僅在價(jià)值上更可取，而且在實(shí)踐上更可行。

當(dāng)然，任何政策和制度均存在原始版和優(yōu)化版之分。實(shí)際上，政府主導(dǎo)派也在積極探索降低醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格而不降低醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)效率的途徑，這個(gè)途徑我們已經(jīng)概括為公立醫(yī)院的“績(jī)效型行政化改革模式”，其主要思路是為防止價(jià)格管制政策導(dǎo)致醫(yī)療收入減少和醫(yī)療效率降低。政府在價(jià)格管制的基礎(chǔ)上采取財(cái)政補(bǔ)償和績(jī)效管理的制度安排，財(cái)政補(bǔ)償是促進(jìn)醫(yī)療效率的“保健”因子，績(jī)效管理是促進(jìn)醫(yī)療效率的“激勵(lì)”因子。因?yàn)閮r(jià)格管制以維護(hù)公立醫(yī)院公益性為宗旨，財(cái)政補(bǔ)償和績(jī)效管理以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性為宗旨，所以從理論上講兩者的組合可以兼治看病貴和看病難。然而，正如我們前期研究成果所示：價(jià)格管制和財(cái)政補(bǔ)償?shù)摹澳阁w”是醫(yī)療服務(wù)“行政化”體制，而績(jī)效管理的“母體”是醫(yī)療服務(wù)“市場(chǎng)化”機(jī)制，兩者在性質(zhì)和功能上均難以兼容：績(jī)效管理制度與價(jià)格管制政策搭配，難免演變?yōu)椤胺础奔?lì)約束機(jī)制；績(jī)效管理制度與財(cái)政補(bǔ)償政策搭配，難免演變?yōu)椤叭酢奔?lì)約束機(jī)制。

因此，為實(shí)現(xiàn)公益性和積極性均衡的公立醫(yī)院績(jī)效型行政化改革模式是一種政策徒勞，難以改變公益性和積極性的失衡困境，也難以改變看病貴和看病難的交替困境，反而將公立醫(yī)院引入計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路和陷入行政管制的災(zāi)難。如表4所示，為了根治“看病貴”頑疾，政府必須將醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的行政管制政策轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制。

表3 河南省洛陽(yáng)市新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（2011）

表4 解決人民群眾“看病貴”的兩種途徑

[1] 李玲.健康強(qiáng)國(guó)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2010.

[2] 李玲，江宇.中國(guó)公立醫(yī)院改革——問(wèn)題、對(duì)策和出路[M].北京：社會(huì)科學(xué)出版社，2012.

[3] 顧昕.全民醫(yī)保的新探索[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2010.

[4] 顧昕.民生中國(guó):新醫(yī)改的公益性路徑[M].昆明：云南教育出版社，2013.