崔 斌 王麗莉 范長(zhǎng)生

（1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191；2中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重是當(dāng)前社會(huì)各界普遍關(guān)注的問(wèn)題。跟蹤分析基本醫(yī)保參保病人的醫(yī)療費(fèi)用及個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，分析醫(yī)保政策變化對(duì)基金以及病人負(fù)擔(dān)的影響，對(duì)制訂有效的醫(yī)療服務(wù)管理措施、合理利用衛(wèi)生資源、抑制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)并減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)具有積極意義。

1 資料與方法

本文研究數(shù)據(jù)來(lái)源于“2013全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查”。該調(diào)查以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，用機(jī)械抽樣的方法按比例抽取各樣本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦信息系統(tǒng)中城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保住院患者病例。每省抽取省會(huì)城市、1個(gè)地級(jí)市和2個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，分別按2012年度參保住院患者總?cè)舜?%、5%、10%抽取數(shù)據(jù)。調(diào)查數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括參保人員住院基本信息和住院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)清單兩部分。

2013年調(diào)查共涉及全國(guó)29省（自治區(qū)、直轄市），有效樣本城市60個(gè)，其中直轄市、省會(huì)、地級(jí)市和縣級(jí)市分別為4個(gè)、22個(gè)、19個(gè)和15個(gè)；共抽取有效住院病例39.7萬(wàn)人次，約占全國(guó)參保住院患者總數(shù)的0.80%；涉及醫(yī)院約4300家，其中三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)院分別占16.8%、27.4%、35.1%和15.3%。為了更準(zhǔn)確地反映疾病治療和用藥的總體情況和比較各地區(qū)、各級(jí)城市和各級(jí)醫(yī)院之間的差異，采用了統(tǒng)一的規(guī)則將樣本數(shù)據(jù)按抽樣比例進(jìn)行放大，并外推到全國(guó)。

2 結(jié)果與分析

2.1 參保病人總體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析

（1）總體住院費(fèi)用增長(zhǎng)迅速

2012年全國(guó)參?；颊咦≡合硎艽黾s4945萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)29.45%；其中職工醫(yī)保占69.22%，比上年增長(zhǎng)14.87%；居民醫(yī)保占30.78%，比上年增長(zhǎng)71.67%。2012年全國(guó)參?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用約4253億元，比上年增長(zhǎng)35.62%。其中，藥品費(fèi)用2006億元，占47.14%；診療項(xiàng)目1641億元，占38.56%，醫(yī)用材料573億元，占13.48%。醫(yī)用材料費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例持續(xù)增長(zhǎng)，而診療項(xiàng)目費(fèi)用基本與上年持平。

2012年全國(guó)參保住院患者的次均住院費(fèi)用為8601.42元，比2011年增長(zhǎng)4.77%。其中職工醫(yī)保為9731.51元，比2011年增長(zhǎng)9.94%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為5910.93元，低于城鎮(zhèn)職工水平，且比2011年下降0.51%。

（2）住院費(fèi)用總體分布呈左偏態(tài)，萬(wàn)元以上病例約占1/5

和醫(yī)療費(fèi)用的一般分布形態(tài)類似，基本醫(yī)保住院患者的次均住院費(fèi)用呈明顯的左偏態(tài)分布，絕大部分病例的住院費(fèi)用在1萬(wàn)元以下，占住院病例總數(shù)的78.03%，住院費(fèi)用在1萬(wàn)－2萬(wàn)元之間的病例約占14.45%，在2萬(wàn)-3萬(wàn)元之間的約占3.22%。在3萬(wàn)-5萬(wàn)元之間的占2.44%，5萬(wàn)-10萬(wàn)元之間的占1.55%，10萬(wàn)元及以上的僅約占0.21%。

如圖1所示，2012年0-5000元組和5000-10000元組病例所占比例要小于2011年，而萬(wàn)元以上病例占比則要高于2011年，增長(zhǎng)了約1.7個(gè)百分點(diǎn)，且5萬(wàn)元以上超高費(fèi)用病例占比增長(zhǎng)了0.22個(gè)百分點(diǎn)。

（3）住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)集中度高，費(fèi)用最高20%病例累計(jì)住院費(fèi)用占近60%

圖1 2011與2012年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者住院費(fèi)用的頻數(shù)分布比較

圖2 2012年參保住院患者病例數(shù)與住院費(fèi)用的累計(jì)百分比分布

按住院費(fèi)用從高到低進(jìn)行排序，分別計(jì)算累計(jì)住院病例數(shù)和累計(jì)住院費(fèi)用。如圖2所示，住院費(fèi)用最高的前10%病例（費(fèi)用約在1.5萬(wàn)元以上），費(fèi)用累計(jì)達(dá)42%左右，住院費(fèi)用最高的前20%病例（約在1萬(wàn)元以上），費(fèi)用達(dá)57%左右，而住院費(fèi)用最高的前40%病例（約在6000元以上），超過(guò)了75%，余下60%左右的病例，費(fèi)用不到25%，充分說(shuō)明了住院費(fèi)用的聚集性，亦即，基本參保住院患者40%以上的醫(yī)療費(fèi)用集中于10%左右費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元的病例。

2.2 醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償情況

（1）醫(yī)?；鹌骄鶎?shí)際支付額隨著醫(yī)療費(fèi)用水平的上升而上升

參保住院患者的例均基金實(shí)際支付額平均為5682元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者例均實(shí)際支付額為6776.42元，高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的3076.41元，具體如表1所示。

（2）高費(fèi)用者的基金平均實(shí)際支付比呈下降趨勢(shì)

從實(shí)際支付比來(lái)看，參保住院患者的平均實(shí)際支付比為66.06%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的平均實(shí)際支付比分別為69.63%和52.05%。從不同的費(fèi)用段來(lái)看，職工醫(yī)保費(fèi)用在5000－20000元之間的病例支付比最高；費(fèi)用在5000元以下者，受起付線影響，低于5000-20000元組，而費(fèi)用超過(guò)20000元以后，不論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，平均實(shí)際支付比呈下降趨勢(shì)，尤其是5萬(wàn)－10萬(wàn)元組及10萬(wàn)元以上組，下降趨勢(shì)最為明顯。如圖3所示，分析原因，應(yīng)該是很多地區(qū)制定了封頂線，費(fèi)用超過(guò)了封頂線以后，醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁?/p>

表1 2012年不同費(fèi)用段參保住院患者醫(yī)保平均支付費(fèi)用及實(shí)際支付比

圖3 2012年不同費(fèi)用水平參保住院患者醫(yī)保平均實(shí)際支付比

表2 住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)五等分下住院人次和人均絕對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)

2.3 個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析

參保住院患者的個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)主要由政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“個(gè)人自付”）和政策范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“個(gè)人自費(fèi)”）構(gòu)成，除去醫(yī)保支付部分外，即為個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用部分。如先將所有住院患者的住院費(fèi)用由低到高進(jìn)行排序，計(jì)算總費(fèi)用，將其由低到高分成五等份，分別計(jì)算每1/5中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分所占的比例，這種方法能較真實(shí)地反映各部分住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。

（1）最高1/5費(fèi)用負(fù)擔(dān)的住院人次少，但對(duì)總住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響大

如表2所示，住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)最低1/5部分，住院人次占總住院人次的比例達(dá)到了55.95%，而最高1/5和次高1/5住院人次占比僅分別為2.30%和6.31%，盡管比例不大，但對(duì)總住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響非常大。

（2）人均總絕對(duì)負(fù)擔(dān)和個(gè)人絕對(duì)負(fù)擔(dān)均隨醫(yī)療費(fèi)用上升而迅速上升

如表2所示，最低1/5病人，人均總絕對(duì)負(fù)擔(dān)僅約為3075元，而最高1/5病人，人均總絕對(duì)負(fù)擔(dān)近7.5萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)盡管要明顯低于總負(fù)擔(dān)，但也呈同樣明顯的上升趨勢(shì)。

（3）不同費(fèi)用段患者個(gè)人相對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例呈現(xiàn)先降后升趨勢(shì)

如圖4所示，在不同住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)病人中，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例呈現(xiàn)明顯的U型，即中間1/5住院負(fù)擔(dān)個(gè)人承擔(dān)比例最低，而最低1/5和最高1/5住院負(fù)擔(dān)個(gè)人承擔(dān)比例最高，比中間1/5高出約5-7個(gè)百分點(diǎn)。如將個(gè)人負(fù)擔(dān)分成政策范圍內(nèi)個(gè)人自付和政策范圍外個(gè)人自費(fèi)兩部分來(lái)看，可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)人自付前4個(gè)組一直在下降，僅最高1/5組略有上升，而個(gè)人自費(fèi)比例則占明顯的上升趨勢(shì)，尤其是最高1/5組上升幅度最大。

（4）高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例較高，且隨住院費(fèi)用上升而增長(zhǎng)

如表3所示，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例基本上都呈先下降再上升的趨勢(shì)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自費(fèi)比例最高，且有隨著住院費(fèi)用上升而增長(zhǎng)的趨勢(shì)，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)最低。

圖4 住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)五等分下個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化情況

表3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同住院費(fèi)用水平下的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（%）

3 討論與建議

（1）參保病人住院總體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)迅速，且住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有高費(fèi)用聚集性。這與全民醫(yī)保釋放的就醫(yī)需求及新醫(yī)療技術(shù)的采用有關(guān)，同時(shí)也提示醫(yī)保部門要大力加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范診療行為，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；合理界定待遇水平，防止泛福利化；加強(qiáng)基金預(yù)算管理和監(jiān)管，注意分析基金收支格局變化，及時(shí)化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

（2）參保病人高費(fèi)用病例人次不多，但醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。盡管超過(guò)1.5萬(wàn)元的病例占比僅10%，卻集中了40%以上的醫(yī)療費(fèi)用。這提示我們?cè)趫?jiān)持“?；尽钡那疤嵯?，應(yīng)該把關(guān)注重點(diǎn)放在若干費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)重的大病上，完善重特大疾病保障機(jī)制，這也是新時(shí)期全民醫(yī)保面臨的新任務(wù)。

（3）參保住院患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)。這提示我們，下一步提升參保者待遇水平，應(yīng)著眼于降低高住院費(fèi)用者（如費(fèi)用>5萬(wàn)元者）的個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)減輕大病所帶來(lái)的巨額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)?？刹扇〉拇胧┯羞M(jìn)一步提高報(bào)銷封頂線、落實(shí)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策等。

（4）高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響大。這提示我們要降低個(gè)人住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有必要制定適當(dāng)?shù)恼?，完善首診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診制度，引導(dǎo)參保人員常見(jiàn)病住院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流，同時(shí)，合理配置醫(yī)療資源，建立大型醫(yī)院輻射社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式，鼓勵(lì)大醫(yī)院利用自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)支援社區(qū)醫(yī)院，提升基層醫(yī)療水平，促使參保人員主動(dòng)到基層就診，真正實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)。這樣既節(jié)約了醫(yī)?；鹬С觯矞p輕了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

[1] 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL]. 中國(guó)政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm，2009-04-06.

[2]周毅,何燕. 醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)形式與就醫(yī)行為的相關(guān)性研究[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008,35(8):1464-1466.