楊燕綏 于 淼

（清華大學公共管理學院 北京 100084）

1 人口老齡化不直接影響醫(yī)療總費用

紐豪斯教授的研究成果表明，自1960年以來的OECD國家數據顯示，人口老齡化對醫(yī)療費用增長的影響幾乎為零（僅為3%），而醫(yī)療技術進步才是其主要原因。

斯皮爾曼（Spillmann）和盧比茲（Libitz）運用微觀數據（8萬65歲以后去世的老年人實例）研究結果顯示，臨終短期醫(yī)療費用的大幅增加主要導致了護理費用的增加。此外，臨終短期醫(yī)療費用基本不受壽命延長的影響（一個人不論在70歲，還是80歲或90歲去世時，他的“短期急性治療費用”變化不大）。70歲去世老人的護理費用占醫(yī)療總費用的10%，而90歲老人的護理費用占比為36%。以上研究有兩個共同條件，一是OECD國家的藥費占比均不超過7%，二是其家庭醫(yī)生制度十分發(fā)達，慢性病住院率很低。

2 中國衛(wèi)生總費用上升的主要趨勢與原因

1978-1994年間，中國衛(wèi)生總費用增長比較平穩(wěn)，1995-2000年間中國進入老齡社會，此后增長速度加快，屬于典型的指數增長趨勢（見圖1）。如果持續(xù)這一趨勢，衛(wèi)生總費用將在2020年達到10.33萬億元，在2030年達到53.14萬億元，在2040年達到273.43萬億元，無論財政、醫(yī)療保險基金和個人，都將背上不可承受的負擔。

衛(wèi)生費用增長主要源自兩類要素：價格與使用率。本文忽略價格因素，主要觀察老齡人口醫(yī)療費用使用率。1993-2008年間曾進行了5次全國衛(wèi)生服務調查，其中全體人口和65歲及以上老年人口住院率的情況如表1所示。1993年至2008年間，全國65歲以上老年人口住院率從61‰增加到153.2‰，增幅達151.1%；全體人口住院率從35.6‰增加到68.4‰，升幅達92.1%。1993年，65歲以上老年人口住院率是全體人口住院率的1.71倍（其中，城市為1.72倍；農村為1.51倍），2008年該比例上升到2.24倍（其中，城市為2.73倍；農村為1.92倍，目前尚無新數據）。該調查數據還顯示，2008年全國65歲以上人口慢性病患病率是全體人口慢性病患病率的4.10倍（其中，城市為4.15倍；農村地區(qū)為3.73倍），可見65歲以上老年人口慢性病患病率遠遠超出其他年齡組。2003年之前，全體人口住院率變化不大，進入老齡社會之后有較大幅度的攀升；可見，老年人慢病住院率提升是醫(yī)療總費用增加和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的主要原因之一。然而，如果家庭醫(yī)生制度健全，提高門診服務質量和數量來降低慢性病住院率，同時減少用藥支出（目前我國藥占比不低于40%），我國高速增長的衛(wèi)生費用將會得到控制。

統(tǒng)計數據及其預測數據顯示，職工基本醫(yī)?；鸬氖杖霃?013年的4654.69億元上升至2060年的91216.83億元，年均增長率為6.54%；職工醫(yī)保基金的支出從2013年的3707.37億元上升至2060年的224954.63億元，年均增長率為9.13%；預期資金缺口出現在2024年，但加之人口老齡化率0.7%，將一次性躉交資金進行分攤，資金缺口將在近期出現。

綜上所述，與OECD國家的情況不同。較高的慢性病發(fā)病率、慢病和老年病住院率和用藥費用比例（高于40%），加之退休職工不繳費和早退休現象，均導致中國醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出伴隨著人口老齡化在增加。

圖1 1978-2012年中國衛(wèi)生總費用（單位：億元)

表1 我國全體人口和65歲及以上老年人口住院率（單位：‰）

表2 世界主要國家老齡化進度時間表

3 實證分析

觀察中國人口老齡化的時間表，可以進一步發(fā)現人口老齡化與醫(yī)療費用支出和老年贍養(yǎng)比的關系。2000年，老年人口占比（65歲及以上人口占總人口比例）達7%時，老年贍養(yǎng)比約為10:1，中國進入了老齡社會；大約到2025年時，老年人口占比為14%，老年贍養(yǎng)比約為5:1，中國進入深度老齡社會；大約到2035年時，老年人口占比為21%，老年贍養(yǎng)比約為2~3:1，中國進入超級老齡社會。美國從進入老齡社會到超級老齡社會用90年，中國僅用40多年，中國是世界上老齡化速度最快的國家之一（見表2）。

圖2 1949-2012年我國人口出生率、死亡率及自然增長率（單位：‰）

圖3 2006-2020年某市職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出預測

圖4 某市在職退休參保人員贍養(yǎng)比和人均支出情況示意圖

此外，在1963－1975年間中國出現嬰兒潮（見圖2），總人口增加了約4億。此后30多年持續(xù)一孩家庭政策，總和生育率急劇下降，老年贍養(yǎng)負擔趨重。2013年起嬰兒潮人群陸續(xù)年滿50歲（即“50現象”），進入了退休高峰期。2012年職工醫(yī)療保險參保人增長率為7.2%，2013年僅有5.9%，此后繼續(xù)下降，本文稱其為“參保人增長率拐點”。如果不能及時調整退休年齡和增加嬰兒潮出生那代人的就業(yè)，就可能會大大增加未來的老年贍養(yǎng)負擔。

A市醫(yī)療保險基金管理中心數據顯示，基于統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助基金增長率，測算未來直至2020年的基金支出增長率，將高達約29%（見圖3）。2012-2014年間，“50現象”導致職工醫(yī)療保險基金支出總額快速增加，2014年可能達到400億元左右，該年退休職工消費的醫(yī)?；鹗窃诼毨U費職工的10倍以上（日本進入深度老齡社會后，老齡人口的醫(yī)療費用是青年人的4.6倍）。預測2020年中國醫(yī)療費用支出總額可能超過1800億元。

B市職工基本醫(yī)療保險老年贍養(yǎng)比的數據顯示，參保職工的平均退休年齡為55歲，計劃內退休職工年齡中位數為65歲，在職職工與退休人員比例是1：2.94。該市是勞動人口流入城市，在一定程度上緩解了老年贍養(yǎng)負擔。2002-2010年間，在職參保人員的人均統(tǒng)籌基金支出從134元增加到497元，退休參保人員從530元增加到1634元，兩者之間的差額不斷加大（見圖4）。我國社會保險法規(guī)定退休人員不再繳納醫(yī)療保險費。如果B市每年65歲以上人口增加8萬人，再將各類躉交補繳資金（如關停企業(yè)的一次性繳費，個人退休前一次性補繳保費等），按照責權發(fā)生制分攤10年，該市職工醫(yī)療保險基金在2011年即出現缺口，未來5年內將出現全面虧損。

4 研究結論和幾點提示

第一，OECD 國家數據顯示，人口老齡化對老年護理費用增長有直接影響。中國尚未建立老年護理保險，商業(yè)老年護理保險也很缺乏。為此，有人建議使用醫(yī)?；鹬Ц独夏曜o理費用。其實，中國醫(yī)療保險費率（8%）偏低，進入超級老齡社會的德國為14.9%，日本為8.2%。醫(yī)?；鹱陨硎罩胶庖延龅絿谰奶魬?zhàn)，醫(yī)?；鸩皇菓獙θ丝诶淆g化對老年護理費用增長的措施，應該慎用醫(yī)?；鹬Ц独淆g護理費用。

第二，借鑒OECD 國家經驗，加強青年時期的健康管理，降低老年慢性病的發(fā)病率；提高家庭醫(yī)生、社會醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構對老年慢性病，特別是臨終慰藉（一般說，最后三個月）的服務能力；降低用藥比例等，都是應對人口老齡化對醫(yī)療保險基金挑戰(zhàn)的有效措施。為此，醫(yī)療保險基金應發(fā)揮團購優(yōu)勢，引入智能審核系統(tǒng)，建立醫(yī)保數據庫，在心中有數的基礎上，抑制大處方和欺詐基金的道德風險，支持家庭醫(yī)生成長和引導醫(yī)療資源向基層配置。

第三，延遲退休和退休職工繳費。延長退休年齡使得繳費（在職）職工相對增加，退休職工相對減少（參保總人數未改變），從而改變職工醫(yī)保系統(tǒng)內的贍養(yǎng)比（也稱職退比）。測算顯示，當女性退休年齡延長至60歲，2060年的職退比由1.118上升至1.285；當男女退休年齡分別延長至65歲和60歲，2060年的職退比由1.118上升至1.512；當男女退休年齡均延長至65歲，2060年的職退比由1.118上升至1.756。

20世紀80年代以后，很多國家要求退休人員繳納醫(yī)療保險費，實現醫(yī)療保險繳費終生化。中國目前退休職工不但不繳費，反而提高企業(yè)繳費向個人賬戶的劃款比例（有些地方已經超過企業(yè)繳費的50%），在實行門診統(tǒng)籌之后出現“發(fā)了早餐券，又送早餐”的重復給付現象。對此，中國亟待對退休職工的醫(yī)療保險繳費作出政策安排。

[1]（日）余炳匡.醫(yī)療改革的經濟學[M].趙銀華譯.北京:中信出版社,2008.

[2] Bundorf MK, Royalty A, Baker LC. Health Care Cost Growth Among The Privately Insured[J]. Health Affair, 2009,28(5):1294-1304.

[3]宋世斌. 我國醫(yī)療保障體系的債務風險及可持續(xù)性評估[M].北京:經濟管理出版社,2009.

[4]楊燕綏.中國老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告[M].北京:清華大學出版社,2013.

[5]Richard B. Saltman, Reinhard Busse, Josep Figueras. 社會醫(yī)療保險體制國際比較[M].張曉譯.北京:中國勞動社會保障出版社,2009.

[6]中國醫(yī)療保險研究會,國際勞動保障研究所.世界主要國家和地區(qū)近十年醫(yī)療保障改革研究[M].北京:經濟科學出版社,2013.