湯海燕

新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番市人民醫(yī)院病案室，新疆吐魯番 838000

病案主要用于記錄醫(yī)療活動，其中包含大量的醫(yī)療信息。當(dāng)代的醫(yī)院管理工作中，病案可以為醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評估提供參考，此外，病案還涉及到醫(yī)療糾紛與案件、疾病防控、醫(yī)療政策的制定及落實、臨床研究的開展等[1]，可以說作用重大，因此對病案信息進行有效的、科學(xué)的管理具有必要性。病案信息化管理主要采用一些信息化技術(shù)與手段實現(xiàn)信息的系統(tǒng)化管理，該管理模式與理念利于為醫(yī)院管理提供更加有效的信息資源，進一步提升醫(yī)院的管理服務(wù)水平。當(dāng)前，眾多醫(yī)院開始注重病案首頁的信息化管理，以全面開發(fā)其作為信息資源的價值，我院近年來也積極開展病案首頁信息管理工作以服務(wù)于醫(yī)院管理。

1 病案首頁信息管理的重要性與必要性

病案首頁作為病案的代表性濃縮，其中包含的信息價值極高，強化病案首頁的信息管理能夠?qū)π畔爝M行整合處理，便于信息登記、信息編目及信息索引工作的開展。推進病案首頁的信息化管理能夠為醫(yī)療決策的制定提供系統(tǒng)的信息依據(jù)，利于醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療管理及人員配置管理工作統(tǒng)籌開展。

1.1 為醫(yī)療管理工作的開展提供信息依據(jù)

就醫(yī)療信息方面而言，病案首頁中含有各項醫(yī)療評價指標(biāo)，如疾病的診斷符合率、搶救成功率、轉(zhuǎn)歸情況、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、治療過程中感染情況及手術(shù)開展方式等信息均被記錄到其中，這些信息是醫(yī)療水平及醫(yī)院管理工作開展現(xiàn)狀評價過程中的重要指標(biāo)，通過這些信息可以了解醫(yī)院臨床治療效率與工作的有效性。在醫(yī)療水平評價工作開展中可以從病案首頁中進行信息索引、統(tǒng)計，其中輸出提供的信息能夠為醫(yī)療水平的評價提供指標(biāo)與數(shù)據(jù)參照。此外，病案信息中的統(tǒng)計信息還能夠為醫(yī)療管理工作提供實時的動態(tài)數(shù)據(jù)變化，便于醫(yī)院感染等控制工作的開展提供監(jiān)控跟蹤信息。

1.2 為醫(yī)院經(jīng)營管理提供結(jié)構(gòu)信息

醫(yī)院病案首頁信息管理中包含大量的醫(yī)院信息，其中包括十分廣泛的運作及經(jīng)營信息，尤其是醫(yī)院活動及運營情況的社會效益及經(jīng)濟效益創(chuàng)造及實現(xiàn)情況統(tǒng)計，對于醫(yī)院經(jīng)營管理工作調(diào)整提供動態(tài)指標(biāo)與運營結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，基礎(chǔ)作用十分突出。醫(yī)院病案首頁信息管理是醫(yī)院各項活動決策的制定的基礎(chǔ)。作為醫(yī)院管理人員，尤其應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院病案信息管理工作的進展。病案信息化管理能夠為醫(yī)院管理工作的開展提供動態(tài)化的結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，如病案首頁中記錄的住院費用明細包括各項藥費、診療費、檢查費、手術(shù)費、護理費等，通過這些數(shù)據(jù)反映出病人必要的醫(yī)療需求和不必要的醫(yī)療消耗，進而反映出醫(yī)院的經(jīng)營狀況，從而促使醫(yī)院決策者搞好成本核算降低資源消耗；再如醫(yī)院經(jīng)營情況信息還能為醫(yī)院不同科室間的人員調(diào)動提供信息指導(dǎo)，進而實現(xiàn)人力資源及設(shè)備資源的合理配置，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)水平，提升醫(yī)院的市場競爭力。

1.3 為醫(yī)療付款提供系統(tǒng)便利

近年來，國內(nèi)基本醫(yī)療保險制度不斷完善，社會基本醫(yī)療保險患者在醫(yī)院患者中的比例不斷增加，相關(guān)的業(yè)務(wù)開展體系也不斷開展。當(dāng)前，收治基本醫(yī)療保險患者已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益實現(xiàn)的重大影響因素，關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展，病案首頁信息便在醫(yī)院、患者、社保局三方工作進展中發(fā)揮者紐帶作用。具體說來，病案首頁為醫(yī)療保險機構(gòu)計算并進行定額付費的關(guān)鍵渠道，社保局參照病案首頁的病案信息（包括治療過程中的各項消費與費用總額）制定相應(yīng)的結(jié)算方式，此外，病案首頁信息還能為社保局提供病例分型費用結(jié)構(gòu)等相關(guān)信息，為醫(yī)療機構(gòu)工作的開展提供便利。病案信息首頁還能對醫(yī)?；颊叩幕鞠M進行細化統(tǒng)籌，推進醫(yī)院各科室醫(yī)護人員的自主化控制醫(yī)?；颊呦M作用突出，在此過程中還能推進醫(yī)院對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實，有助于減輕患者的疾病治療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟與社會效益。

2 病案首頁信息管理的幾點建議

筆者認(rèn)為病案首頁信息管理工作的開展應(yīng)該以實現(xiàn)信息資源利用便捷為中心原則進行信息處理與管理，以實現(xiàn)信息資源的最大利用，為醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療評價、人力資源調(diào)配管理提供便利。

2.1 強化首頁信息錄入人員的培訓(xùn)，提升病案信息錄入的準(zhǔn)確率[2]

探討病案信息管理水平的提升途徑，其中加強信息錄入人員的技能素養(yǎng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強首頁信息錄入人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)該制定系統(tǒng)的病案首頁信息化錄入及管理培訓(xùn)方案，并強化落實。病案信息首頁中的信息錄入包括門診信息登記、住院部入院登記、疾病編碼、臨床醫(yī)師診斷記錄等各環(huán)節(jié)，其中信息錄入工作的最基本要求便是保證信息的準(zhǔn)確性。信息錄入與管理培訓(xùn)方案中首先要規(guī)范病案首頁的信息錄入流程與標(biāo)準(zhǔn)，保證信息有效性的同時提升信息的科學(xué)化程度；病案首頁信息化管理相關(guān)培訓(xùn)還要培訓(xùn)工作人員加工、整理及傳遞信息的技能，為此要適當(dāng)加強信息處理技術(shù)的訓(xùn)練，以提升管理人員信息處理的整合能力素養(yǎng)；病案首頁信息管理培訓(xùn)還要強化管理工作人員的學(xué)習(xí)觀念，推進管理工作人員強化自主學(xué)習(xí)，通過自主學(xué)習(xí)來積累知識進而提升判斷與識別知識的能力，為信息整合工作的開展提供便利基礎(chǔ)，隨時解決信息資源應(yīng)用中存在的問題，推進病案首頁信息化管理工作完善進度。

2.2 強化住院醫(yī)師的知識培訓(xùn)，規(guī)范臨床診斷中病案的書寫格式

病案首頁信息管理標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化目標(biāo)的實現(xiàn)應(yīng)該著重基于信息管理基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的規(guī)范落實來逐一推進。我院在病案首頁信息管理工作中引入了國際統(tǒng)一的規(guī)范格式及統(tǒng)計軟件，其中信息錄入環(huán)節(jié)需要按照錄入信息劃分標(biāo)準(zhǔn)采用不同的錄入規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)[3]，比較典型的是臨床手術(shù)信息的錄入，其中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)多是一些編碼，這些編碼的使用需要進行特殊的知識與格式訓(xùn)練，以防止出現(xiàn)信息錄入混亂。標(biāo)準(zhǔn)碼與國際編碼的使用可以提升病案首頁信息的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，具有十分明顯的實用價值。病案首頁信息管理作為醫(yī)院醫(yī)療原始信息庫，在醫(yī)療信息利用中扮演著載體作用，其中多數(shù)信息與臨床治療有關(guān)，而這部分信息多是由住院醫(yī)師來完成，這便需要住院醫(yī)師熟識信息記錄及錄入規(guī)范，以保證信息記錄及錄入的科學(xué)有效性，對臨床醫(yī)師進行規(guī)范培訓(xùn)具有必要性。

2.3 實現(xiàn)信息管理工作與臨床醫(yī)療工作間的有效溝通互動，實現(xiàn)病案首頁信息的動態(tài)管理

一般臨床醫(yī)師對醫(yī)院臨床應(yīng)用的新技術(shù)及新項目比較熟悉，而信息管理工作人員要想深化對這些新因素的了解需要與臨床醫(yī)師進行溝通，以保證信息的有效性，在病案首頁信息管理工作人員與臨床醫(yī)師間構(gòu)建良好的溝通機制能夠?qū)崿F(xiàn)信息資源的有效共享，可以切實推進信息管理工作的動態(tài)進展。同時信息管理工作人員也要不斷深化學(xué)習(xí)，以提升自身的信息識別與判斷能力，切實保證錄入信息的及時更新。

2.4 在完善病案首頁信息管理制度的基礎(chǔ)上提升信息的利用率

當(dāng)前，各大醫(yī)院開始認(rèn)識到病案信息管理的重要性，并強化病案信息管理，但是新的問題仍然層出不窮，病案首頁信息“重管輕用”便是一大突出問題。病案信息利用率較低首先表現(xiàn)在病案信息的處理水平較低，初級化的病案信息處理導(dǎo)致信息量少、完整度低，影響了病案信息依據(jù)、指導(dǎo)作用的發(fā)揮。這便需要醫(yī)院管理部門著重強化信息處理人員的信息處理培訓(xùn)，全面提升工作人員的數(shù)據(jù)分析能力，增加病案首頁信息的價值含量，切實推進醫(yī)院基層管理工作的調(diào)整與完善。

3 結(jié)語

醫(yī)院病案首頁信息管理能夠為醫(yī)院醫(yī)療決策的制定提供系統(tǒng)的信息依據(jù)，基于個性化信息需求的信息化管理更是能夠為信息利用者提供多元組合下的信息采集點，這有利于醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療管理及人員配置管理工作統(tǒng)籌開展，對于醫(yī)院的整體發(fā)展而言具有戰(zhàn)略意義。在強化醫(yī)院病案首頁信息管理過程中應(yīng)該著重病案首頁信息的錄入規(guī)范與信息利用問題，以全面提升病案首頁的信息化管理水平。

[1]李亞.循證醫(yī)學(xué)與病案首頁信息化管理[J].臨床合理用藥雜志，2009，2(14)：111.

[2]郭風(fēng)，王海寧.正確理解病案首頁信息內(nèi)涵 提高病案首頁填寫質(zhì)量[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(31)：168-169.

[3]韋麗群.對住院病案首頁信息管理軟件的見解[J].中國病案，2007，8(7)：32-33.