王志紅

永勝縣人民醫(yī)院外二科，云南麗江 674200

因?yàn)镻CNL(經(jīng)皮腎穿刺取石)自身有一定的侵入性，當(dāng)中的手術(shù)操作過(guò)程和醫(yī)療手術(shù)器械較為繁瑣，特別是對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石和鹿角形狀的腎結(jié)石手術(shù)的難度非常大，引起相應(yīng)的并發(fā)癥也比較多，該項(xiàng)技術(shù)曾經(jīng)一度不被泌尿科醫(yī)生所認(rèn)同，使得PCNL這項(xiàng)技術(shù)的推廣影響甚大。我院通過(guò)5年的臨床實(shí)踐和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)PCNL這項(xiàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新和完善，使得這項(xiàng)技術(shù)更加的簡(jiǎn)單實(shí)用，臨床療效顯著，具有安全性，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008—2013年，采用PCNL治療方法一共治療100例（151次）上尿路結(jié)石患者，男性61例，女性39例；歲數(shù)在6～85歲，平均歲數(shù)為43歲，當(dāng)中的單發(fā)腎盞、腎盂結(jié)石26例，鹿角形狀腎結(jié)石34例，輸尿管的上段結(jié)石5例，體外沖擊波碎石（ExtracorporealShockwave Lithotripsy,ESWL）后嚴(yán)重石街3例，開(kāi)放手術(shù)以后殘留石頭32例[1]。與此同時(shí)合并UPJ(輸尿管腎盂連接部)狹窄共12例，腎解剖出現(xiàn)異常（移植腎、馬蹄腎、重復(fù)腎等）4例。

1.2 手術(shù)治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)PCNL采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者患側(cè)墊增高30°俯臥位，在C臂的X光機(jī)的監(jiān)測(cè)下，以人體12肋下和腋后線的交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，使用18G穿刺針向腎下盞進(jìn)行穿刺，待穿刺成功以后，放置直頭或者曲頭的金屬導(dǎo)絲，使其退針鞘,采用Cobra導(dǎo)管將金屬導(dǎo)絲引入到輸尿管當(dāng)中，APZ（Amplatzer）擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲將其通常逐漸進(jìn)行擴(kuò)張到8.7～13.3mm（26～34F），留下 APZ（Amplatzer）鞘，傳統(tǒng)使用 7mm（21F）的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，采用兩葉鉗或者三爪將所看見(jiàn)的結(jié)石直接抽取出來(lái)，如果結(jié)石相對(duì)比較大，則可以采用液電和超聲波進(jìn)行碎石，碎石以后將結(jié)石夾出或者取出，手術(shù)后要留置雙J管以及腎造瘺管。

1.2.2 經(jīng)皮腎微造瘺二期輸尿管鏡取石術(shù) 患者第一期先使用腎穿刺微造瘺,可以采用局部麻醉，穿刺點(diǎn)以及體位大致和傳統(tǒng)的PCNL一樣[1]。采用18G的穿刺針向腎盞目標(biāo)穿刺，待穿刺成功以后，引入0.889 mm金屬導(dǎo)絲（0.035in），筋膜擴(kuò)張器只能將經(jīng)皮腎通道進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張到 4～4.7 mm（12～14F），手術(shù)以后要留置 4 mm（12F）的微造瘺管,5～7 d以后再進(jìn)行第二期取石手術(shù)。第二期手術(shù)時(shí)候使用硬膜外麻醉，使其通道擴(kuò)張到5.3～8 mm（16～24F），置入到工作鞘,使用 2.8～3.8 mm（8.5～11.5F）的輸尿管硬鏡，在用窺鏡灌注泵的直接沖洗下，將其結(jié)石使用氣壓彈道碎石器進(jìn)行碎石，在擊碎結(jié)石后取出，手術(shù)后要留置雙J管以及腎造瘺管。

1.2.3 微創(chuàng)PCNL經(jīng)常采取連續(xù)的硬膜外麻醉，不復(fù)雜的病例可以在局部麻醉加上靜脈鎮(zhèn)痛下開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。傳統(tǒng)第一期穿刺取石手術(shù)，先將逆行插入到 1.7～2 mm（5～6F）輸尿管導(dǎo)管來(lái)做為人工腎積液,再采用平俯臥位姿勢(shì)，腹部墊上小枕；在手術(shù)中采用B超或者X線進(jìn)行定位，11～12的肩胛下角線和肋下腋后線的范圍內(nèi)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行確定[2]。大部分向腎后組中盞穿入，穿刺手術(shù)成功以后，沿著0.889 mm（0.035in）的斑馬導(dǎo)絲，，使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張到 4.7～5.3 mm（14～16F），留置 4.7～5.3 mm（14～16F）的Peel away鞘,使其形成一個(gè)經(jīng)皮腎通道。對(duì)多發(fā)性結(jié)石以及鹿角形狀結(jié)石，可以根據(jù)實(shí)際情況，建立2～3條皮腎通道，對(duì)其采用多通道碎石，在取出碎石。8/9.8的輸尿管硬鏡經(jīng)過(guò)通道進(jìn)入到腎集合系統(tǒng)，使用灌注泵進(jìn)行沖洗，能夠保證視野的清晰，使用鈥激光或者氣壓彈道碎石器擊碎比較大的結(jié)石，采用逆行導(dǎo)管當(dāng)中的高壓脈沖和灌注泵水流將碎石沖出，對(duì)比較大的結(jié)石使用鱷嘴鉗將其夾出。手術(shù)后常規(guī)留置1.6～1.7 mm（4.8～5F）的雙J管和 4.7～5.3 mm（14～16F）的微創(chuàng)腎造瘺管。

2 結(jié)果

采用常規(guī)PCNL，經(jīng)皮腎微造瘺二期輸尿管鏡取石術(shù)，微創(chuàng)PCNL這3種方法一共治療患者100例。

采用常規(guī)PCNL，治療9例，當(dāng)中單發(fā)腎盞、腎盂結(jié)石一共7例，鹿角形狀腎結(jié)石1例，開(kāi)放手術(shù)以后殘石1例；同時(shí)合并的UPJ狹窄1例。單通道取石9例，一共取石次數(shù)11次[2]。引起其他并發(fā)癥1例。手術(shù)成功率89%，平均手術(shù)時(shí)間為120min，平均住院時(shí)間為15d。

采用經(jīng)皮腎微造瘺二期輸尿管鏡取石術(shù)，治療16例，當(dāng)中單發(fā)腎盞、腎盂結(jié)石一共2例，鹿角形狀腎結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石2例，ESWL后嚴(yán)重石街1例，開(kāi)放手術(shù)以后取殘石3例；同時(shí)合并的UPJ狹窄8例。腎解剖出現(xiàn)異常的1例。單通道取石21例，多通道取石9例，一共取石31次。手術(shù)成功率94%，平均手術(shù)時(shí)間為89min，平均住院時(shí)間為21d。

采用微創(chuàng)PCNL手術(shù)，治療75例，當(dāng)中單發(fā)腎盞、腎盂結(jié)石一共18例，鹿角形狀腎結(jié)石33例，輸尿管上段結(jié)石3例，ESWL后嚴(yán)重石街1例，開(kāi)放手術(shù)以后取殘石20例；同時(shí)合并的UPJ狹窄3例。腎解剖出現(xiàn)異常的3例。單通道取石37例，多通道取石24例，一共取石109次。手術(shù)成功率99%，平均手術(shù)時(shí)間為76min，平均住院時(shí)間為12d。

3 討論

在1955年的相關(guān)報(bào)道當(dāng)中采用經(jīng)皮腎引流手術(shù)成功治愈了一面梗阻性腎病的病人，1976年的相關(guān)報(bào)道當(dāng)中第一個(gè)報(bào)告了采用PCNL(經(jīng)皮腎穿刺取石)的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，1984年在北京、上海、南京以及廣州等地區(qū)醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)[3]。2008—2013年我院采用的微創(chuàng)PCNL技術(shù)治療的患者75例，手術(shù)成功率為99%，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是根據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道的PCNL的10%，對(duì)于PCNL手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石和開(kāi)放手術(shù)以后，使用這項(xiàng)技術(shù)仍然能取得顯著療效。微創(chuàng)PCNL具有有效安全性、并發(fā)癥非常小、療效顯著，創(chuàng)傷小以及住院時(shí)間少等特點(diǎn)。

通過(guò)了5多年的臨床實(shí)踐，對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與完善，使此項(xiàng)技術(shù)的結(jié)石清除率和手術(shù)成功率大大的提高了，使其并發(fā)癥減少，臨床效果顯著，具有安全有效性，具有臨床推廣價(jià)值應(yīng)用。

[1]李遜，曾國(guó)華,袁堅(jiān),等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗(yàn))[J].論著，2003,7（5）:124.

[2]余安迪,王邦宏,吳騰斐,等.經(jīng)皮穿刺腎石取出術(shù)42例初步報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,1986（7）:67-69.

[3]吳開(kāi)俊,李遜,袁堅(jiān),等.經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后二期經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1993（21）：13-15.