何國祥

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院 心血管內(nèi)科，重慶市介入心臟病學(xué)研究所，重慶 400038)

近年來，第2代藥物洗脫支架(drug-eluting stents,DES)的應(yīng)用，進一步改善了經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention ,PCI)治療的療效和安全性，但仍存在支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)需要進行靶病變再次血運重建(repeat target lesion revascularisation，TLR)與晚期支架內(nèi)血栓(in-stent thrombosis,IST)等問題。從而，促使研發(fā)第3代DES即生物可降解支架(biodegradable scaffolds，BDS)。BDS改進了支架平臺和抗增殖涂層、取消了聚合物或采用生物可降解聚合物、或完全生物可降解支架[1]。

1 第2代DES的局限性與BDS的背景

第2代DES的長期安全性和有效性仍存在局限性。最重要的是1年后遲發(fā)性IST。鹿特丹隊列研究(n=4 212)隨訪了“現(xiàn)實世界”用依維莫斯洗脫支架(Everolimus Eluting Stents，EES)治療4年患者的肯定和可能的IST發(fā)生率為6.3%，很晚期支架內(nèi)血栓(VLIST)為2.0%，1年后IST的年風(fēng)險率為0.67%。HORIZONS-AMI、LEADERS、SYNTAX和SIRTAX LATE研究的VLIST年風(fēng)險率類似：0.6%～0.85%[1-2]。其次是ISR，ISR的年度TLR率1.3%，1年后，從1年時的3.5%增加至5年時的8.6%。第2代DES后期ISR和IST的機制包括支架內(nèi)血管內(nèi)膜粥樣硬化、血管內(nèi)膜增殖、血管壁持續(xù)的炎癥、繼發(fā)于支架異位或斷裂的支架桿及/或聚合物未被新生血管內(nèi)膜覆蓋[1，3]。而支架帶有的聚合物超過其短期功能而持久地存在是這些機制的關(guān)鍵。

此外，第2代DES植入后使非侵入性成像如CT和MRI技術(shù)的使用受到限制[4-5]；給未來必要時采用外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管進行再次血運重建造成困難；對原生態(tài)的血管流體動力學(xué)和血管活性的長期損傷；慢性炎癥、延遲內(nèi)皮化、和需要6個月以上的雙重抗血小板治療(DAPT)。而新興的BDS旨在克服上述局限性。

2 生物可降解支架的種類

2.1 生物可降解聚合物DES 植入DES后，IST的原因是多方面的，聚合物涂層的持久存在被認(rèn)為是最重要的原因。第1和第2代DES耐久性的聚合物長時間殘留在冠狀動脈內(nèi)，可引起炎癥、血管愈合延遲、以及為血管內(nèi)皮粥樣硬化提供平臺。生物可降解聚合物DES旨在克服以上缺陷，但亦面臨生物相容性、聚合物的構(gòu)成和降解時間、抗增殖劑藥物動力學(xué)的挑戰(zhàn)。

2.1.1 博利霉素洗脫支架(Biolimus eluting stents，BES) BES已經(jīng)進行了最廣泛的研究，主要是BioMatrix-Flex (Biosensors Inc.，Newport Beach，美國加洲) 和Nobori (Terumo，Somerset，美國新澤西洲)支架。博利霉素-A9 是西羅莫司(雷帕霉素)的類似物，具有極端的親脂性，有針對性地使局部靶組織吸收，系統(tǒng)(全身)的暴露很少(見圖1)。這兩種支架采用6～9個月內(nèi)可生物降解的聚乳酸(PLA)聚合物，抗增殖劑于最初30 d洗脫45%，與西羅莫司洗脫支架(Sirolimus Eluting Stents，SES)進行比較的LEADERS 研究[BES(N=857)vs. SES(N= 850) ]共隨訪5年，與SES比，MACE有減少趨勢(22% vs. 26%，P=0.07)，肯定的VLIST非常顯著地減少(0.66% vs 2.5%，P=0.003)。其安全性與金屬裸支架(bare metal stents，BMS)的比較在COMFORTABLE AMI [BES (N=575) vs. BMS(N=582) ]研究中被證實。隨訪1年的結(jié)果表明，MACE率為 4.3% vs. 8.7% (P=0.004)，IST 2.5% vs. 3.7% (P=0.25)[6]。ISAR-TEST 3、ISAR-TEST 4和LEADERS研究均表明VLIST顯著低于SES[7]。

注:Biolimus A9支架表面浸滿biolimus的可降解聚合物僅在支架桿接觸血管內(nèi)膜面的一側(cè)。 圖1 電鏡掃描的Biolimus A9支架

2.1.2 依維莫斯涂層支架 Synergy支架 (Boston Scientific Corp，Natick，美國麻省)采用纖溶酶元激活劑聚乙酸-羥基乙酸(PLGA)涂層，其臨床經(jīng)驗有限。EVOLVE隨機研究顯示，全劑量和半劑量PLGA涂層與普羅姆斯(PROMUS)耐久聚合物EES比，6個月支架內(nèi)晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)為非劣效性(0.10 mm ± 0.25 mm vs. 0.13 mm ± 0.26 mm vs. 0.15 mm ± 0.34 mm，P=0.19)；靶病變失敗(Target lesion failure，TLF)率2.2% vs.4.1% vs.3.1%(P=NS)；IST 均為0.0%。

2.1.3 西羅莫斯(雷帕霉素)支架 包括Excel支架(JW Medical System，中國威海)，Supralimus支架(Sahajanand Medical Technologies Pt. Ltd.，印度) 和Combo支架(OrbusNeich，F(xiàn)ort Lauderdale，美國佛羅里達州)。CREATE研究(n=2 077)是在中國完成的大型單一目的、前瞻性、多中心注冊研究，植入Excel支架后隨訪3年的MACE率為4.5%；肯定/可能的IST 1.0%，其中一半發(fā)生在1年后。

ISAR-TEST4研究(n=2 603)比較生物可降解聚合物SES與耐久聚合物DES(第1代Cypher SES或第2代Xience EES)，I級終點事件顯示非劣效性，30 d和1年MACE率、術(shù)后1年IST無顯著差異[9]。

Combo支架采用內(nèi)皮祖細胞奪獲技術(shù)，在內(nèi)膜面一側(cè)添加低劑量雷帕霉素，該內(nèi)皮祖細胞奪獲技術(shù)是以捕獲內(nèi)皮細胞為目的的CD34抗體在支架的管腔側(cè)涂層，以辨別內(nèi)皮細胞而形成成熟的內(nèi)皮覆蓋支架桿。早期非隨機的REMEDEE研究顯示此SES(N= 124)與TAXUS Liberte耐久聚合物PES(N= 59)比，其9個月I級影像學(xué)終點支架內(nèi)LLL為非劣效性(0.39 mm± 0.45 mm vs. 0.44 mm ± 0.56 mm，P=0.55)。

2.1.4 紫杉醇洗脫支架(Paclitaxel Eluting Stents，PES) PAINT研究結(jié)果表明，Supralimus生物可降解聚合物PES 9個月支架內(nèi)LLL顯著低于BMS(0.32 mm±0.43 mm vs.0.90 mm±0.45 mm,P<0.001)，12個月MACE率為8.6% vs 21.1%(P=0.01)，3年MACE率為12.5% vs.33.3% (P<0.01)[8]。

JACTAX Liberte PES (Boston Scientific，Natick，美國麻省) 是繼第1代TAXUS PES 后第3代可降解聚合物DES，單中心 OCTDESI飛行員研究共60例分成JACTAX高劑量和JACTAX低劑量支架組、及TAXUS Liberte支架組[JACTAX 高劑量(N=20)vs.JACTAX 低劑量(N=21)vs. TAXUS(N=19)]，6個月未覆蓋支架桿(uncovered stent struts，USS)為7.0%±12.2% vs. 4.6%±7.3% vs. 5.3%±14.7% (P=0.81)，支架內(nèi) LLL為 0.25 mm±0.32 mm vs.0.39 mm±0.43 mm vs.0.24 mm±0.44 mm(P=0.39)。

2.1.5 由中國上海微創(chuàng)公司自主研發(fā)的“火鷹”(Firehawk)支架臨床前研究結(jié)果近日已公布，填充于由3D打印凹槽中的聚乳酸涂層和雷帕霉素在植入后90 d內(nèi)完全降解和吸收，效果令人振奮。

2.2 無聚合物藥物洗脫金屬支架 無聚合物藥物洗脫金屬支架(Non-polymeric Drug Eluting Metallic Stents)由金屬合金和抗增殖藥直接浸漬組成，消除了聚合物涂層，設(shè)計成具有抗增殖劑的優(yōu)勢又具備BMS的安全性。因為沒有聚合物涂層，為出血高危患者提供了如同指南提出的BMS很短(≤1個月)的雙抗血小板治療(DAPT)療程。這類支架有Yukon SES (Translumina, Hechin-gen，德國)、VESTASync SES (MIV Therapeutics，美國亞特蘭大) 和BioFreedom BES (Biosensors Europe SA，Morges，瑞士)等支架[1,9]。

2.2.1 Yukon SES 無聚合物的dual-DES利用Yukon支架平臺，與第2個抗增殖藥普羅布考(強有效的抗氧化劑)聯(lián)合，旨在減少內(nèi)膜增殖。已進行雙盲、隨機、多中心的ISAR-TEST 2 和 ISAR-TEST 5 兩項研究表明，與Cypher和第2代Endeavour左他莫斯涂層支架(Zotarolimus-eluting stent，ZES)比，顯著減少6個月影像學(xué)ISR(11.0% vs. 19.3%，P=0.002)、支架內(nèi)LLL (0.23 mm±0.50 mm vs. 0.58 mm±0.55 mm，P<0.001)、和TLR (6.8% vs.13.6%，P=0.001)。但2年的臨床轉(zhuǎn)歸沒有顯著差異[10]。

2.2.2 VESTAsync支架 聯(lián)合不銹鋼平臺和納米多孔技術(shù)、用羥磷灰石(生物相容性的水溶性結(jié)晶磷酸鈣)與55 μg西羅莫司(雷帕霉素)混合物做表面涂層。雷帕霉素在植入后最初3個月完全釋放，羥磷灰石則將穩(wěn)定4個月以上。VESTAsync支架的安全性和有效性已在VESTAsync I FIM試驗中評估。共15例單一de novo冠狀動脈病變，9個月支架內(nèi)LLL是0.36 mm，隨訪1年無MACE[11]。最近的隨機VESTAsyncII 研究(N=50)，8個月時支架內(nèi)LLL(0.39 mm)顯著低于BMS組(N=25)的0.74 mm(P=0.03)。隨訪2年無IST證據(jù)[9]。

2.2.3 BioFreedom支架 Biolimus-A9 涂層的BioFreedom支架FIM研究顯示與TAXUS Liberte支架比，12個月支架內(nèi)LLL(0.17 mm±0.22 mm vs. 0.35 mm±0.22 mm，P=0.001)更少，2年的MACE率(6.8% vs. 10.0%，P=NS)無顯著差異。即將進行的LEADERS-FREE研究，將在2 500例出血高危病人中隨機比較BioFreedom 與 Gazelle BMS的I級終點和MACE率、由臨床表現(xiàn)驅(qū)使的TLR，了解前者的優(yōu)越性，而病人僅用1個月DAPT[1]。

2.2.4 納米+支架 納米+(Nano+)支架(樂普，中國北京)系無聚合物不銹鋼支架，用雷帕霉素(2.2 μg/mm2) 涂層在支架表面的納米孔，支架桿上孔穴的平均直徑400 nm,規(guī)劃藥物的80%于植入后30 d內(nèi)釋放。Bicare支架是另一個無聚合物納米孔DES，使用雷帕霉素和普羅布考做納米孔涂層。此兩種支架的設(shè)計類似，唯一的區(qū)別是所用藥物不同。Bicare FIM研究納入30例de novo病變，4個月時支架內(nèi)LLL是0.14 mm，由OCT檢查的支架桿的血管新生內(nèi)膜組織覆蓋率是98.3%[12]。

2.2.5 Cre 8支架 Cre 8支架(CID,Saluggia，意大利)由一層超薄(0.3 μm)碳(i-晶碳烤瓷膜，i-Carbofilm,CID) 完整地涂層。由雷帕霉素(0.9 μg/mm2)與長鏈脂肪酸組成的賦形劑混合裝載入支架桿上的儲藏囊而實現(xiàn)涂層、調(diào)節(jié)藥物的釋放。雷帕霉素的完全釋放將在支架植入后3個月內(nèi)。NEXT FIM研究將323例隨機分為Cre 8(N=162)或TAXUS Liberte’ PES (N=161)兩組，術(shù)后6個月的I級終點：支架內(nèi)LLL在Cre 8組(0.14 mm)顯著低于PES組(0.4 mm)，P<0.0001。2年累計MACE[心臟性死亡、心肌梗死(MI)、TLR]率：Cre 8組(6.7%)與PES組 (7.1%)無顯著差別[9]。每組僅各1例肯定的晚期IST。另一項入選1 000例的注冊研究正在進行。

2.2.6 FOCUS np 支架 FOCUS np 支架(Envision; Surat, 印度)平臺具有一個新奇的載體：雙層磷脂納米顆粒將雷帕霉素封裝。被封裝的雷帕霉素是涂層在支架和球囊的表面 (3.0×16.0 mm系統(tǒng)上含雷帕霉素108 μg)。雷帕霉素被程序控制于28 d內(nèi)完全釋放。然而,組織中雷帕霉素的高峰濃度在最初24 h內(nèi)。臨床前研究顯示28 d和90 d支架內(nèi)LLL和炎癥記分與Cypher SES類似。相關(guān)的FIM研究即將完成[9]。

2.3 完全生物可降解支架 完全生物可降解支架(Fully Biodegradable Scaffolds，BDS)的理念由Stack等在1988年提出[9]，其原理是提供短時間的靶血管支撐，而防止血管回縮、重構(gòu)和有效管腔喪失，其生物降解周期在2～4年，避免留下金屬支架桿，可以減少甚至消除長時間IRS和IST。小樣本中顯示產(chǎn)生均勻的靶血管新生內(nèi)膜，提示形成了厚的、穩(wěn)定的纖維帽。在中膜，則提供長期的擴張性動脈重構(gòu)并回到正常的血管舒縮狀態(tài)，免除了永久金屬支架增加動脈斑塊的易損性，導(dǎo)致支架周圍血管收縮所致的下游血流減少，并從理論上減少了IST和心肌缺血的風(fēng)險。 臨床意義尚未被研究所證實，尚不清楚隨完全可降解支架的降解，動脈的正性重構(gòu)及由此獲得的臨床益處[1]。

Zidar等首次將聚左旋乳酸(PLLA)BDS植入犬股動脈，隨訪9個月，盡管支架被顯著吸收、僅有程度很低的血管炎癥，但該技術(shù)終因當(dāng)時尚不能制造出可抑制血管炎癥和ISR的聚合物而失敗[13]。Tamai等于2000年報告了首次在人冠狀動脈植入BDS的FIM研究結(jié)果[14]。

2.3.1 Igaki-Tamai 聚左旋乳酸(PLLA)支架 該支架是首創(chuàng)的BDS，具有奇特的“Z”形螺旋線圈設(shè)計,支架桿厚度為170 μm。此支架需要球囊擴張并加熱至80 ℃自膨脹。研究證明植入后30 d內(nèi)無MACE和IST，隨訪6個月僅1例重復(fù)PCI。另有報告植入后10年OCT檢查的結(jié)果：靶血管壁已有完整的內(nèi)皮化[15]。Nishio等報告接受Igaki-Tamai支架治療10年以上的臨床轉(zhuǎn)歸，尸檢組織學(xué)結(jié)果表明，支架段有很厚的內(nèi)皮愈合，而無炎細胞浸潤和異物反應(yīng)。由定量冠狀動脈造影測量支架內(nèi)LLL從6個月時0.91 mm±0.69 mm減少至3年時0.59 mm±0.50 mm，同時用IVUS測量的外彈性膜面積由15.0 mm2增加至16.9 mm2，最小管腔面積(MLA)則從3.64 mm2±1.68 mm2增至5.18 mm2±2.09 mm2，提示術(shù)后3年時有擴張性動脈重構(gòu)，IVUS檢查證明支架已完全降解[1，9，16]。

2.3.2 依維莫斯涂層聚左旋乳酸(PLLA)可吸收支架 該支架(Abbott Vascular；Santa Clara，美國加洲) 是由PLLA組成。涂層由聚酯-D和左旋丙交酯(PDLLA)組成，是一種隨機D乳酸和L乳酸的共聚物，結(jié)晶度較高。用依維莫斯浸漬聚合物涂層，PDLLA的涂層控制抗增殖藥物依維莫斯(Everolimus)的釋放。該支架桿在2～3年降解(見圖2)。

注：植入后2年部分降解、3年接近完全降解。OCT：光學(xué)相干斷層顯像(Optical coherence tomography，OCT);病理組織學(xué)：蘇木素伊紅染色。 圖2 ABSORB BVS 1.0支架在植入豬冠狀動脈后的降解過程

ABSORB A 和 ABSORB B研究結(jié)果提示[17]，24個月時OCT顯示靶血管有光滑的內(nèi)膜、幾乎看不到支架桿，提示支架幾乎完全降解。由IVUS測量的靶病變血管平均管腔面積(mLA)、最小管腔面積(MLA)均增大，多數(shù)病例恢復(fù)正常的動脈舒縮功能，并由給予乙酰膽堿后動脈的舒張而證明。ABSORB EXTEND研究最初入選的200例6個月MACE率僅2.5%(MI 2%，TLR率0.5%)[18]。

2.3.3 可吸收鎂支架 鎂(Mg++)是人體第4個常見的陽離子。鎂離子是超過300種酶合成的必須物，是ATP酶的輔助因子。大劑量輸注Mg++可以導(dǎo)致血管舒張和缺血絡(luò)脈的發(fā)育， Mg++降解產(chǎn)生負(fù)電荷，減少IST。

第1代可吸收金屬支架 (AMS-1，Biotronik；德國柏林) 是由93%的鎂和7%的稀有材料組成。在豬模型中，AMS-1支架顯示在60 d時被迅速內(nèi)皮化，分解成無機鹽，很少伴有炎癥反應(yīng)。PROGRESS AMS 研究隨訪12個月沒有死亡、MI和IST病例的證據(jù)。但4和12個月TLR高達23.8%和45%。其原因系新生內(nèi)膜增加和Mg++的徑向強度不夠，以及支架的迅速降解產(chǎn)生的血管回縮。因此，相繼研發(fā)了新支架AMS-2和AMS-3。AMS-2支架旨在解決AMS-1支架降解后的血管回縮，通過使用不同的鎂合金提供了長時間的機械完整性，不僅具有較高的坍塌壓，也具有較慢的降解速度和較長的降解時間。此外，支架桿厚度也從165 μm減少至125 μm，支架桿的橫截面形狀也由矩形變?yōu)檎叫?。這些改進促進和完善了長期機械完整性，增加了徑向強度。動物實驗研究表明減少了新生內(nèi)膜增殖。AMS3支架在AMS2支架的平臺上設(shè)計將可吸收的生物可降解材料控制紫杉醇的釋放，由含金屬的支架桿和紫杉醇浸漬PLGA涂層組成。IOSOLVE-I研究(n=46)證明6個月支架內(nèi)LLL為0.64 mm±0.50 mm、12個月為0.52 mm±0.39 mm。隨訪12個月的TLF為7.0%(2例臨床驅(qū)動的TLR，1例圍術(shù)期MI)，無IST[19]。

經(jīng)過對原有支架平臺進行修改，并將雷帕霉素作為其抗增殖藥物。評估該支架安全性和有效性的BIOSOLVE-II研究已經(jīng)于2013年啟動[9]。

2.3.4 酪氨酸聚碳酸酯支架 酪氨酸聚碳酸酯(Tyrosine Polycarbonate)支架又稱REVA支架 (REVA Medical，San Diego，美國加州)，由酪氨酸派生聚碳酸鹽巖組成，可降解成水、二氧化碳和乙醇。此外，不透X線，獨特的“滑動和鎖”(slide and lock)設(shè)計提供了靈活性。該設(shè)計保持支架植入后急性期的有效管腔獲取，并在隨后的血管重構(gòu)時提供額外的支撐。相關(guān)的安全性和有效性評價正在由2011年12月開始的RESTORE研究(N=50)進行，初步的數(shù)據(jù)(26例)顯示技術(shù)成功率為85%，4例因推送困難而失敗。6個月I級終點為2例TLR[9，20]。

2.3.5 Xinsorb 生物可降解支架 Xinsorb-BDS是完全生物可降解支架(中國，山東萊蕪)，裝載雷帕霉素，由PLLA、聚乳酸-CO-乙交酯和聚丙交酯CO-ε-己內(nèi)酯組成。該支架與Excel DES (JW Medical；中國山東)比較，16個支架植入豬模型，體外藥物動力學(xué)表明，雷帕霉素在最初14 d內(nèi)從Xinsorb支架釋放78%，組織形態(tài)學(xué)測定結(jié)果表明，Xinsorb-BDS的直徑狹窄率在30 d(18.6% vs. 21.4%)和90 d(24.5% vs. 27.7%)均顯著低于Excel DES，此外，Xinsorb-BDS的支架桿在90 d完全被內(nèi)膜覆蓋[9，21]。初步結(jié)果令人鼓舞。

2.3.6 其它BDS 包括聚乙烯水楊酸(Poly Salicylic Acid )支架：IDEAL-BDS (Xenogenics Corp；Canton，美國麻省)：目前正在進行臨床前評價[9]。

梅利霉素涂層聚左旋乳酸支架：DES olve支架(Elixir Medical Corporation, Sunnyvale, 美國加洲)，有一個類似的PLLA可吸收支柱，涂有梅利霉素(myolimus，3 μg/mm2)， 即雷帕霉素靶蛋白大環(huán)內(nèi)酯抑制劑，與雷帕霉素類似。支架在1～2年降解吸收。OCT顯示6個月時98.7%的支架桿被新生內(nèi)膜覆蓋。

下一代DES olve Nx支架(絡(luò)利莫斯novolimus，具有活性的雷帕霉素代謝產(chǎn)物，5 μg/mm2) 正在進行臨床評價。

ReZolve 支架(Reva Medical, San Diego, 美國加洲)用絡(luò)氨酸聚碳酸酯而不是聚左旋乙酸(PLLA)，用西羅莫斯(雷帕霉素)洗脫，正在進行RESTORE臨床研究，已入選50例。

動脈重構(gòu)技術(shù)生物可降解支架(Arterial Remodeling Technologies Bioresorbable Scaffold，ART-BDS，Noisy le Roi，法國巴黎) 系非藥物洗脫BDS，是聚乳酸(PLA)支架桿，由無定形聚合物、沒有抗增殖藥的PDLLA制造。提供5～7個月的暫時支撐，18個月被完全吸收。動物試驗中沒有MACE。評價臨床結(jié)果的ARTDIVA FIM研究已在法國開始招募病人[1]。

Amaranth PLLA-BDS(Amaranth Medical；Mountain View，美國加洲) 和OrbusNeich-BDS(中國香港)正在進行臨床前評價。

其它正在研究之中的BDS還有多種[1,9]。

2.4 與BDS技術(shù)相關(guān)的支架 混合支架 (Combo stent，OrbusNeich醫(yī)療，中國香港)應(yīng)用內(nèi)皮祖細胞捕獲技術(shù)旨在加速和增強血管愈合(用穩(wěn)定的CD34抗體涂層在支架桿的血管腔一面)，而在支架桿的血管內(nèi)膜面一側(cè)則采用現(xiàn)代DES技術(shù)將雷帕霉素涂層于生物降解的聚合物上(見圖3)。動物實驗證明該混合型DES促進靶血管內(nèi)皮化、減少新生內(nèi)膜形成和炎癥。REMEDEE FIM研究隨機入選180例分為Combo stent (N=124)和TAXUS Liberte′PES (N=59)兩組，術(shù)后9個月Combo組的支架內(nèi)LLL(0.39 mm)顯著低于PES組(0.44 mm)，P=0.0012。ISR發(fā)生率分別為8.3%和13.5%(P=0.30)。隨訪9個月，兩組均無IST病例。確定該支架的遠期效果需要進一步臨床研究[9，22]。

注：A:支架桿的血管腔面用抗CD34抗體涂層以奪獲內(nèi)皮祖細胞，靠血管內(nèi)膜面一側(cè)則用雷帕霉素在生物可降解聚合物中涂層； B:內(nèi)皮祖細胞(EPC)奪獲技術(shù)原理：EPC表面的CD34抗原依附于支架表面的抗CD34抗體上，以促進內(nèi)皮化。圖3 聯(lián)合兩種療法支架系統(tǒng)

3 生物可降解支架的局限性

為了達到充分的不透X線強度，BDS需要更厚的支架桿而增加了交叉剖面截面積(crossing profile)， 因此，比現(xiàn)有第2代DES傳送性更差；在挑戰(zhàn)病變：包括冠狀動脈開口病變、分叉病變、和嚴(yán)重鈣化病變中的使用受到限制，實際應(yīng)用有待評價[4]；基于聚合物的支架在后擴張選擇命名血管直徑時受限，不能用于傳統(tǒng)直徑大小的策略和如同金屬支架那樣用較大直徑的非順應(yīng)性球囊后擴張；高壓后擴張存在發(fā)生支架斷裂的潛在危險[23]；因為BDS支架是用不透X線的材料制成的，X線造影下的支架可見度不及金屬支架[1]。

總之，BDS有可能克服現(xiàn)有第2代DES的局限性，但目前尚未被證明是更顯著優(yōu)越的[1]。為此，實施大型隨機對照試驗與長期隨訪是必要的。生物可降解聚合物的出現(xiàn)，提供了安全和有效的選擇，經(jīng)長期改進其安全性可能超過現(xiàn)有第2代DES。雖BDS的臨床數(shù)據(jù)有限，但早期的臨床研究已經(jīng)證明其理論上的長期益處。

4 展望

與第1、2代DES相比，BDS顯示減少VLIST，改善長期預(yù)后，許多試驗仍在進行中。血管造影、血管內(nèi)成像和臨床數(shù)據(jù)顯示了這些新技術(shù)的可接受性、安全性和有效性。然而，目前尚不清楚是否可將VLIST減少至最少，尤其是這些晚期事件也在接受BMS治療的患者中被觀察到，鑒于這些并發(fā)癥致命的嚴(yán)重后果，目的應(yīng)當(dāng)是根除、而不是使這些VLIST事件最少化。BDS與DES技術(shù)之間具有根本的理念區(qū)別：BDS旨在從永久性的“金屬牢籠”中“解救”出靶血管，因此，BDS技術(shù)在植入血管腔內(nèi)的支架可降解方面具有理論優(yōu)勢。BDS也促進了血管舒縮功能的恢復(fù)，間接促使血管完整性的恢復(fù)，這種治療的全過程被命名為“血管修復(fù)性治療”[1,24]。

從生理角度考慮，如果血管內(nèi)沒有僵硬的金屬支架，會有利于血管功能、自適應(yīng)的剪切應(yīng)力、和后期血管腔的擴大、維持和恢復(fù)。在支架降解/吸收后，沒有了作為血栓的觸發(fā)因素，如永久聚合物、支架桿未被血管內(nèi)皮覆蓋等。沒有了外來材料，也可減少未來治療選擇的擔(dān)憂，如對可能需要CABG手術(shù)和再次PCI的妨礙、長期DAPT和由此引起的出血并發(fā)癥。

預(yù)期BDS技術(shù)不僅消除VLIST的風(fēng)險，也有助于恢復(fù)靶血管的生理功能。在BDS能夠被接受作為治療冠狀動脈疾病終極器材以前，進一步技術(shù)開發(fā)和臨床評價是需要的，這一新技術(shù)前景被看好，可能成為介入性心臟病學(xué)領(lǐng)域的又一場革命[1,9]。

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