朱震平，黃軍成，張雪燕

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東 湛江 524002)

早期腎癌是臨床上比較早期的一類局限性腎癌，通過及時早期診斷、準確評估病情，可以選擇保留腎單位術(shù)，在切除腫瘤達到腫瘤治療目的同時又保留了患腎功能。我們對在我院診治的38例早期腎癌患者18例給予保留腎單位術(shù)并獲得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年2月至2013年1月來我院就診，影像學(xué)診斷考慮為早期腎癌38例，分為試驗組18例與對照組20例。試驗組接受保留腎單位術(shù)治療，其中男11例，女7例，年齡33～67歲，平均年齡(31.25±11.2)歲，左腎10例，右腎8例；腎腫瘤位于上極7例，下極9例，2例位置偏中。對照組接受腎根治性切除術(shù)治療，其中男12例，女8例，年齡32～68歲，平均年齡(32.12±11.5)歲，左腎12例，右腎8例；腎腫瘤位于上極8例，下極9例，3例位置偏中。兩組腎腫瘤大小均小于4cm，CT提示邊界清，不均勻強化，增強呈現(xiàn)快進快出，腎包膜內(nèi)，術(shù)前臨床分期T1a。兩組患者的一般情況、病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1 試驗組手術(shù)方法 術(shù)前身體狀況可，無明顯重大疾病。完善相關(guān)檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前影像學(xué)檢查明確腫瘤分期T1a。均采用氣管插管全身麻醉，靜脈滴入肌苷1.0g，保護腎功能，手術(shù)取十一肋間切口或經(jīng)腹部切口，進入腹膜后腔，沿腰大肌表面，剝離腎周筋膜到脊柱側(cè)面，探查腎動靜脈，游離出腎動脈，剪開腎周筋膜，在脂肪囊內(nèi)找到腎腫瘤位置，保留腫瘤包膜上方脂肪，沿腫瘤邊緣0.5cm到1cm確定切口界線，手套內(nèi)加入冰塊，包繞患腎降溫，血管鉗阻斷腎動脈，沿腫瘤邊緣界線切除腫瘤，切緣見正常腎實質(zhì)不常規(guī)取病理，創(chuàng)面滅菌水清洗后給予縫合。切緣實質(zhì)見明顯腎動靜脈斷端，可予PK刀電凝，切口涉及集合系統(tǒng)，縫合時先用4-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜層，腎實質(zhì)切口可用2-0可吸收線連續(xù)縫合，放開阻斷腎蒂血管鉗見裂口無出血，再用2-0可吸收線間斷褥式縫合，在線結(jié)下墊以脂肪塊，以防打結(jié)時割裂腎實質(zhì)。腫瘤較大，切口寬，切口難以拉合，可切面止血后，斷面覆以明膠海綿或腎周脂肪組織然后縫合腎實質(zhì)。阻斷腎蒂時間不要過長，一般控制在30min以內(nèi)，不宜超過40min。開放腎動脈后可適當應(yīng)用速尿以促進利尿，了解漏尿及腎功能。術(shù)中檢查腎臟血液循環(huán)情況，排除動脈痙攣或靜脈回流障礙。動脈痙攣者，可用0.5%普魯卡因10mL 封閉腎蒂，若靜脈回流受阻，應(yīng)查明原因予以解除。18例患者臨床表現(xiàn)均為無癥狀型，病理結(jié)果15例為透明細胞癌，腎乳頭狀腺癌2例，集合管癌1例。術(shù)后給予連續(xù)半年的免疫治療。均于術(shù)后4～6周開始復(fù)診攝CT片了解腎臟形態(tài)及功能情況，備今后對比復(fù)查。每3～6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年一次，評估患腎功能、身體恢復(fù)情況、是否有并發(fā)癥等。

1.2.2 對照組 腎根治性切除術(shù)：采用硬膜外麻醉, 患者取健側(cè)臥位,行11肋間或12肋下切口, 逐層進入，分離腎周筋膜,完整切除腎、腎周脂肪和腎周圍的緊密組織,保留腎上腺。術(shù)后給予連續(xù)半年的免疫治療。均于術(shù)后4～6周開始復(fù)診攝CT片了解腎臟形態(tài)及功能情況，備今后對比復(fù)查。每3～6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年一次，評估患腎功能、身體恢復(fù)情況、是否有并發(fā)癥等。

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移等指標。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均成功完成。試驗組18例術(shù)后病理回報：腎透明細胞癌15例，腎乳頭狀腺癌2例，腎集合管癌1例。對照組20例術(shù)后病理回報：腎透明細胞癌17例，腎乳頭狀腺癌1例，腎嫌色細胞癌2例。術(shù)后試驗組1例患者術(shù)后4d有腰部切口漏尿，靜脈腎盂造影排除泌尿系梗阻未見明顯瘺口，術(shù)后兩周患者自愈，并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，對照組術(shù)后均不發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率0%。對兩組患者術(shù)后隨訪3年，試驗組3年內(nèi)有1例腫瘤局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.5%，對照組無局部復(fù)發(fā)例數(shù)，兩組并發(fā)癥與腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組的平均手術(shù)時間、平均出血量、住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1兩組患者的平均手術(shù)時間、平均出血量及住院時間比較

組別例數(shù)手術(shù)時間術(shù)中出血量住院時間試驗組1883.6±18.438.60±20.108.2±2.7對照組2081.2±20.536.50±18.309.6±3.8T0.3780.33721.296

注：兩組比較均P>0.05。

3 討論

腎腫瘤是泌尿外科常見病之一，多為惡性腫瘤。對于局限性腎癌的治療，首選外科手術(shù)治療，現(xiàn)多采用腎根治性切除術(shù)。近年來，保留腎單位手術(shù)治療腎癌逐年增多，其最佳適應(yīng)癥一般是臨床T1a期(腫瘤直徑≤4cm)及以下的腎細胞癌[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及外科技術(shù)水平提高，腎癌的早期診斷率逐漸提高，為開展保留腎單位手術(shù)提供了必要條件。選擇NSS保留腎功能對患者在后期生活中有三個方面重要的考慮：①保留足夠腎組織維持正常腎功能；②保留一定量的腎組織，即使腎功能不全，但不需要長期血液透析；③保留殘剩的腎組織，這種主要針對腎功能不全患者，可以維持一定尿量，便于血液透析管理。本研究顯示，保留腎單位手術(shù)可以達到與腎根治性切除術(shù)幾乎相同的療效，同時可以最大限度保留患者腎功能。

保留腎單位術(shù)能否成功的關(guān)鍵是避免切緣腫瘤陽性。保持術(shù)中視野清晰，在腫瘤邊界外0.5～1.0cm處切除瘤體，術(shù)中發(fā)現(xiàn)切緣靠近瘤體或切緣結(jié)構(gòu)有異常，需取組織術(shù)中病理病檢排除切緣陽性。本研究中試驗組有1例患者手術(shù)順利，術(shù)后病理提示集合管癌，術(shù)后1年半復(fù)發(fā)，此種癌罕見，惡性度高，預(yù)后差，平均生存期1年。該患者復(fù)發(fā)后給予射頻消融和增強免疫力治療，現(xiàn)術(shù)后2年，暫未有遠處轉(zhuǎn)移。保留腎單位術(shù)常見并發(fā)癥有尿瘺、出血、腎功能不全或急性腎小管壞死、感染等。Uzzo等[2]總結(jié)1129例保留腎單位手術(shù)治療腎細胞癌患者發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥,依據(jù)發(fā)生率，得出常見的近期并發(fā)癥主要有尿瘺、急性腎小管壞死、感染、出血及周圍器官損傷等。尿瘺的發(fā)生多與腫瘤大小、生長部位及手術(shù)技巧有關(guān)[3]，為了預(yù)防尿瘺發(fā)生，術(shù)中嚴密地縫合受損的腎盞殘端，創(chuàng)面大者術(shù)中可放置引流管行內(nèi)引流，同時可靜脈注射美藍以利于發(fā)現(xiàn)尿瘺處。一般輕微的術(shù)后尿瘺可通過合理的引流等保守處理即可治愈。在本組病例中試驗組有1例患者術(shù)后4d有腰部切口漏尿，靜脈腎盂造影排除泌尿系梗阻未見明顯瘺口，術(shù)后2周患者自愈。術(shù)中術(shù)后出血是保留腎單位術(shù)常見并發(fā)癥之一，術(shù)中出血一般是損傷了異位血管,或未妥善處理腫瘤供應(yīng)血管。腎實質(zhì)創(chuàng)面較大血管斷面可給予縫扎或PK刀電凝預(yù)防腎實質(zhì)滲血,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)創(chuàng)面的出血可用吸收線連續(xù)嚴密縫合，一般都能奏效。術(shù)中若未徹底止血則可導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性出血[4]。在本組保留腎單位術(shù)中沒有出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血的并發(fā)癥。急性腎小管壞死或腎功能不全的發(fā)生主要是由于術(shù)中部分腎實質(zhì)被切除以及術(shù)中發(fā)生腎缺血而引起。術(shù)中把握好腎缺血時間，國內(nèi)外許多學(xué)者研究證實，腎30min內(nèi)熱缺血，腎功能的恢復(fù)是可逆的。

已有文獻報道安全有效地保存腎功能,其死亡率、復(fù)發(fā)率及患者無瘤生存率與腎根治性切除相當[5]。目前國內(nèi)外已公認NSS在其手術(shù)適應(yīng)癥范圍內(nèi)，其能獲得與腎根治性切除等同的療效而且可以明顯提高患者生活質(zhì)量[6-8]。在本研究結(jié)果中也顯示，試驗組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、及住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有效的保留患腎近大部分腎組織及功能。因此，我們認為早期腎癌能夠及時診斷、準確評估病情，選擇保留腎單位術(shù)可以達到和腎根治性切除術(shù)相同的手術(shù)效果，提高了患者生活質(zhì)量，延長生存時間。早期腎癌保留腎單位術(shù)可以最大限度保留有功能的腎實質(zhì)同時具有腎根治性切除等同的治療效果，保留腎單位術(shù)是否可以為早期腎癌治療的金標準值得探討。

[參考文獻]

[1] Collo M, Uzzo R G,Hens B R,et al.3-dimensional volume rendered computerized tomography for preoperative evaluation and intraoperative treatment of patients undergoing nepba'on sparing surgery[J]. J Urol, 1999, 161(4): 1097-1102.

[2] Uzzo R G,Novick A C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indication, techniques and outcomes[J]. J UroL，2001,166(1): 6-18.

[3] 陳惠新,王國民.保留腎單位手術(shù)治療腎癌的應(yīng)用現(xiàn)狀與進展[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志,2010，30(4):463-466.

[4] 蔣陳君.保留腎單位手術(shù)治療早期腎癌的臨床療效回顧性研究[D].山東：山東大學(xué)，2012.

[5] 胡波,王濤,劉繼紅,等.保留腎單位手術(shù)和腎癌根治手術(shù)治療局限性腎癌療效比較的Meta分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):324 -327.

[6] 李保軍,周鶴同,何婷,等.保留腎單位的腎癌手術(shù)( 附6 5 例報告) [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011,13(8):1314.

[7] 田孝華，彭浩.腎癌根治術(shù)與保留腎單位術(shù)治療腎癌的臨床效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(8)：64-66.

[8] 韓天棟,田野.探析開放手術(shù)中保留腎單位術(shù)式治療腎癌的臨床價值[ J ].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012,14(6)：941-942.