李光杰，李威威，劉衛(wèi)兵

（解放軍404 醫(yī)院，威海264200）

掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎是一種同時(shí)累及皮膚與骨關(guān)節(jié)的慢性疾病。本文應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療1 例掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎患者取得良好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，58 歲，因“前胸、肩部疼痛20 余年，雙手、足膿皰10 年，加重10 個(gè)月”，于2012 年12 月20 日來我院就診。自訴20 多年前與家人吵架后出現(xiàn)前胸、肩部疼痛不適，未予治療，疼痛逐漸加重，伴局部紅腫，無發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐等不適，且漸出現(xiàn)活動(dòng)受限，不能提重物，此后反復(fù)發(fā)作，約10年前，疼痛發(fā)作時(shí)伴有雙手掌、足趾散在粟粒大小膿皰出現(xiàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“掌跖膿皰病”，予口服及外用藥物（具體不詳）治療，效果尚可，但易復(fù)發(fā)。2012 年2 月無明顯誘因胸肩部疼痛加重，雙手掌及足趾處再次出現(xiàn)膿皰。3 月就診于北京301 醫(yī)院，診斷為“掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎”，予注射“類克”治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但治療期間反復(fù)出現(xiàn)藥物疹而停藥。近1 個(gè)月掌跖部皮損較前加重，且軀干出現(xiàn)散在片狀紅斑，瘙癢劇烈。

體格檢查：掌跖可見花生粒至板栗大小紅斑，其上散在米粒大小膿皰，伴角化及脫皮，對稱分布，無破潰及滲出；雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處隆起，雙肩關(guān)節(jié)及胸骨多發(fā)壓痛，余關(guān)節(jié)未見明顯異常。CT 示：胸鎖關(guān)節(jié)面不規(guī)則破壞，關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生硬化，第一、第二肋軟骨硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉（76 mm/1 h）；C-反應(yīng)蛋白（22 mg/L）；類風(fēng)濕因子陰性。血尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖等未見明顯異常。面色萎黃，體倦乏力，食少，食后腹脹，舌淡，苔薄黃，脈左沉弦，右浮滑而數(shù)，但沉取無力，二便尚可。

西醫(yī)診斷：掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：瘑瘡。辨證：脾胃氣虛，濕熱阻滯。治法：補(bǔ)中益氣，清利濕熱。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。藥用：黃芪25 g、人參15 g、砂仁12 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、陳皮15 g、茯苓15 g、柴胡12 g、姜半夏15 g、龍膽草10 g、黃芩15 g、梔子12 g、防風(fēng)15 g、桃仁10 g、澤瀉10 g、大棗10 g、生姜5 g 水煎服。外用松餾油霜及復(fù)方地塞米松霜，2 次/d。二診：上方用5 劑后無新生膿皰，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，胸肩部疼痛略有減輕，腹脹癥狀消失。上方去龍膽草繼續(xù)口服及外用藥膏。三診：上方服用7 劑后瘙癢及皮損基本消失，胸肩部疼痛明顯減輕。上方去黃芩、梔子后繼續(xù)口服15 劑。停用外用藥膏，胸肩部偶有疼痛，且疼痛較輕。隨訪1 年，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

掌跖膿皰病伴關(guān)節(jié)病變由日本學(xué)者Sonozaki等[1]于1981 年首次報(bào)告，并將其命名為膿皰性關(guān)節(jié)骨炎（Pustulotic arthro-osteitis，PAO），后來許多學(xué)者接受掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎這一命名，迄今為止國外共報(bào)告近200 例，國內(nèi)共報(bào)告8 例[2-3]。

蔡瑞康教授認(rèn)為濕、熱、毒三邪合犯，是掌跖膿皰病發(fā)生的主要機(jī)制[4]。多因稟賦不足，脾氣不振，復(fù)感暑熱火毒，外客肌膚，與內(nèi)濕相會(huì)，濕熱相搏，化為毒火。王禾等[5]認(rèn)為脾主四肢，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)熱毒邪，內(nèi)外搏結(jié)，毒熱外發(fā)于四肢末端。血熱外發(fā)則為紅斑，熱毒熾盛則化腐成膿。

筆者在臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生多與中氣虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)有關(guān)。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，脾主四肢，中氣虧虛，易感濕邪客于掌跖肌腠，郁久化熱則成紅斑、膿皰。如薛生白說：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪?！敝袣庠诙林?，火盛則土燥，水盛則土濕，故治療首在中氣，補(bǔ)益脾胃使中氣輪轉(zhuǎn)則水濕之邪自去。

本例患者伴有胸肩部疼痛，肩胛屬小腸經(jīng)，胸脅屬膽經(jīng)。此為思慮傷心，心火下移小腸，故痛從背胛起，及慮不能決，又歸之于膽，木郁風(fēng)動(dòng)，火郁熱發(fā)，故痛至胸脅而止。肝木升于脾土，膽木降于胃土，肝脾左旋，膽胃右轉(zhuǎn)，土氣回運(yùn)而木氣條達(dá)，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。今郁怒而肝膽克脾胃，胃氣不降，脾氣不升，土氣不運(yùn)，日久脾胃虧虛，水谷消遲，脾肺之氣，郁而不宣，淫生濕邪，故面色萎黃，神疲倦怠，食少腹脹。

方中黃芪入肺胃而益衛(wèi)氣，善達(dá)皮腠，專通肌表；人參氣質(zhì)淳厚而補(bǔ)中氣；柴胡、黃芩清少陽之相火，以瀉痞郁之熱；龍膽草清肝退熱，涼膽瀉火；梔子清熱利濕，涼血解毒；陳皮行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎；砂仁和中調(diào)氣行郁；茯苓利水燥土，瀉飲消痰；澤瀉利水滲濕以取其下達(dá)之速；半夏降濁陰，清滌痰濕；防風(fēng)辛燥發(fā)揚(yáng)，最瀉濕土而達(dá)木郁；當(dāng)歸養(yǎng)血滋肝，清風(fēng)潤木；桃仁辛苦滑利，通經(jīng)行血；炙甘草甘溫培土而補(bǔ)虛；生姜助半夏和胃，大棗助參、草益氣，上述諸藥合用，可使脾胃健運(yùn)，清利濕熱，和胃降逆，祛風(fēng)止癢則諸癥可除。筆者認(rèn)為本病雖然以掌跖部的紅斑、膿皰、脫屑及瘙癢等熱癥為主，但其根本還是中氣虧虛，所謂胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，百病叢生，所以治療本病不可一概清熱涼血祛風(fēng)，其固護(hù)脾胃為關(guān)鍵。

[1] Sonozaki H, Kawashima M, Hongo O, et al. Incidence of arthroosteitis in patients with pustulosis palmaris et plantaris [J]. Ann Rheum Dis,1981,40:554-557.

[2] 楊蓉婭,唐玉,王文嶺,等.掌跖膿皰病伴骨關(guān)節(jié)損害2 例[J].臨床皮膚科雜志,2001,30（1）:49.

[3] 張江林,黃烽.掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21（9）:1427-1429.

[4] 史飛,趙慶利,王毅俠,等.蔡瑞康教授治療掌跖膿皰病經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2004,（4）:196.

[5] 王禾, 王萍, 陳凱. 辨證治療掌跖膿皰病18 例[J]. 北京中醫(yī),2004,（4）:223.