趙秀紅

(錦州市中心醫(yī)院，遼寧錦州121001)

國(guó)家歷來(lái)重視醫(yī)院成本管理，為加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與管理，制定了完善的法規(guī)和制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院成本費(fèi)用支出和成本。2010年12月28日，財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》通知，對(duì)醫(yī)院成本管理提出了更具體的要求。成本管理是指醫(yī)院通過(guò)成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。開(kāi)展醫(yī)療全成本核算的醫(yī)院將財(cái)政補(bǔ)助支出所形成的固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)納入成本核算范圍，并在醫(yī)療成本核算的基礎(chǔ)上將科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)也納入成本核算范圍。由此可見(jiàn)，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中的全成本核算是在原有的全過(guò)程成本核算、全員核算和全局核算的基礎(chǔ)上擴(kuò)展為醫(yī)療行為的全面成本核算。

據(jù)2013年9月遼寧省衛(wèi)生廳對(duì)市(縣)政府衛(wèi)生工作目標(biāo)責(zé)任狀檢查的結(jié)果顯示:一些公立醫(yī)院成本核算工作遲遲打不開(kāi)局面的主要原因是醫(yī)院全成本核算工作起步晚，進(jìn)度慢，準(zhǔn)備工作不充分，數(shù)據(jù)歸集不齊全，費(fèi)用分?jǐn)偛豢茖W(xué)，成本核算不規(guī)范和成本核算結(jié)果可信程度低。針對(duì)上述問(wèn)題，筆者結(jié)合自身工作實(shí)際，提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)措施。

一、提高醫(yī)院控制成本費(fèi)用支出和降低營(yíng)運(yùn)成本的意識(shí)

目前，大多數(shù)醫(yī)院的決策者通常比較重視醫(yī)療方面的發(fā)展規(guī)劃，對(duì)財(cái)務(wù)管理中的全成本核算卻很少投入足夠的精力，在全成本核算的人員安排和設(shè)備配置等方面不重視，造成全成本核算相關(guān)人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)施弱化，甚至醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的成本核算部門(mén)，導(dǎo)致全成本核算管理工作進(jìn)展緩慢。

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》從成本管理的目標(biāo)、對(duì)象、流程、范圍、成本分析和成本控制方法幾個(gè)方面，對(duì)強(qiáng)化醫(yī)院成本核算提出了更高的要求。在醫(yī)改實(shí)施方案中，也明確提出要定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)成本的測(cè)算，科學(xué)地考評(píng)醫(yī)療服務(wù)的效率。醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，技術(shù)含量較高，但大部分專(zhuān)業(yè)人員對(duì)成本核算的基本知識(shí)、方法和基本程序了解和掌握不夠，制定的實(shí)施方案不盡合理，甚至無(wú)法判斷成本核算結(jié)果是否準(zhǔn)確。對(duì)此，醫(yī)院要一方面組織開(kāi)展成本核算基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓相關(guān)人員盡快掌握成本核算的方法。另一方面專(zhuān)職人員要邊干邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步提高成本核算的質(zhì)量和水平。

醫(yī)院管理者不能停留在追求業(yè)務(wù)收入這個(gè)最低級(jí)的經(jīng)營(yíng)層次上，要從經(jīng)營(yíng)成本核算管理入手，提高醫(yī)院資源利用率，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。另外，醫(yī)院還要加強(qiáng)成本核算知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使全院職工建立成本意識(shí)，自覺(jué)參與成本核算。

二、實(shí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)核算網(wǎng)絡(luò)化管理，使數(shù)據(jù)歸集更齊全，成本核算更規(guī)范和成本核算結(jié)果更可信

以錦州市中心醫(yī)院為例，醫(yī)院管理體系包括收費(fèi)管理系統(tǒng)、住院管理系統(tǒng)、藥庫(kù)管理系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)等，各系統(tǒng)通過(guò)局域網(wǎng)連接，獨(dú)立完成工作，醫(yī)院管理和醫(yī)療活動(dòng)中進(jìn)行信息管理和連機(jī)操作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，全稱(chēng)為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息管理系統(tǒng)(HIS)。此外還有包括工資模塊，物資管理模塊的財(cái)務(wù)軟件。盡管信息系統(tǒng)均已設(shè)定，但還僅限于各自獨(dú)立完成自己的工作，每月財(cái)務(wù)部門(mén)據(jù)物資部門(mén)和藥庫(kù)上報(bào)的出入庫(kù)結(jié)存報(bào)表和人力資源部上報(bào)的工資等數(shù)據(jù)，用財(cái)務(wù)軟件做記賬憑證、手工把費(fèi)用、材料消耗歸集到各科室，再計(jì)算出各科室的支出情況。由于費(fèi)用項(xiàng)目繁多，科室劃分諸多，工作量比較大，決定了醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的復(fù)雜性，而且也容易出現(xiàn)紕漏，造成全成本核算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性降低，甚至數(shù)據(jù)歸集不齊全。

為了使成本核算更規(guī)范，成本核算結(jié)果更可靠，目前醫(yī)院正在完善財(cái)務(wù)核算軟件與全成本核算軟件數(shù)據(jù)的接口工作，醫(yī)院管理系統(tǒng)配置了專(zhuān)門(mén)醫(yī)院管理軟件和服務(wù)器，開(kāi)通了醫(yī)保門(mén)診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上結(jié)算。為適應(yīng)醫(yī)院管理要求，對(duì)管理系統(tǒng)進(jìn)行了完善和升級(jí)，豐富了電子病歷功能，實(shí)現(xiàn)了全面、系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)鏈接將各個(gè)既獨(dú)立工作，又存在勾稽關(guān)系的系統(tǒng)相互牽制監(jiān)督，共同構(gòu)成了醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作打開(kāi)全新的局面。

首先確定了五類(lèi)成本核算單元，建立科室字典，其中包括科室代碼、科室名稱(chēng)和科室歸屬的核算單元。建立好科室字典后，將HIS、財(cái)務(wù)以及人事工資匯總中的科室字典統(tǒng)一并鏈接，做好財(cái)務(wù)軟件與物資管理模塊的接口工作，包括供應(yīng)商編號(hào)及名稱(chēng)，物資及藥品的編號(hào)及名稱(chēng)等。做好對(duì)照維護(hù)工作后，每月實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)按科室歸集人員經(jīng)費(fèi)，衛(wèi)生材料費(fèi)，藥品費(fèi)，固定資產(chǎn)折舊和提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等信息，并自動(dòng)生成會(huì)計(jì)憑證。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)一體化管理，使醫(yī)院優(yōu)化了資源配置。繁雜的核算過(guò)程由計(jì)算機(jī)完成，高效、準(zhǔn)確，極大減輕了財(cái)務(wù)人員的重復(fù)機(jī)械勞動(dòng)，使其有時(shí)間和精力側(cè)重?cái)?shù)據(jù)分析、完善醫(yī)院內(nèi)部管理、參與經(jīng)濟(jì)決策。每個(gè)模塊處理特定的會(huì)計(jì)信息，各功能模塊之間通過(guò)信息傳遞相互聯(lián)系，完成日常會(huì)計(jì)核算和管理工作。準(zhǔn)確計(jì)算出科室成本、診次成本和床日成本。

依據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，全成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對(duì)象，三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院，還應(yīng)以醫(yī)療項(xiàng)目和病種為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算。筆者對(duì)運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)病種成本核算有以下幾點(diǎn)思考:

1.在每個(gè)科室建立二級(jí)庫(kù)，醫(yī)囑護(hù)士錄入醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出成本錄入對(duì)話框:錄入每名患者耗用的藥品、衛(wèi)生材料等;這樣月末二級(jí)庫(kù)庫(kù)存仍作為庫(kù)存物資賬面余額。每月月末按病種從系統(tǒng)導(dǎo)出各病種的衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)，并依據(jù)科室收入提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。

2.借助醫(yī)院的醫(yī)技管理系統(tǒng)每月統(tǒng)計(jì)出各病種所用檢查項(xiàng)目，據(jù)此將當(dāng)月提取的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)分?jǐn)偟礁鞑》N。

3.房屋建筑物折舊、人員經(jīng)費(fèi)按實(shí)際占用床日數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

4.通過(guò)接口無(wú)縫鏈接，自動(dòng)生成會(huì)計(jì)憑證，完成財(cái)務(wù)對(duì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)各部門(mén)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤考核，通過(guò)計(jì)算機(jī)分析查找超支原因，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)一體化。

三、遵循公平原則，使費(fèi)用分?jǐn)偢涌茖W(xué)合理

成本核算工作對(duì)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)是一件新生事物，又是一項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，技術(shù)含量較高，2013年9月遼寧省衛(wèi)生廳檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)院實(shí)質(zhì)是以績(jī)效考核和科室核算替代了成本核算?？?jī)效只計(jì)算直接成本，不計(jì)算間接成本。填報(bào)新增的臨床服務(wù)類(lèi)科室全成本報(bào)表時(shí)，只是簡(jiǎn)單地按人員比例或收支比例對(duì)管理費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?。但是醫(yī)院的核算科室除臨床科室外還包括無(wú)床位的非臨床科室，所以在實(shí)際分?jǐn)傊胁粦?yīng)將所有管理費(fèi)用簡(jiǎn)單按同一標(biāo)準(zhǔn)分配。

醫(yī)院的管理費(fèi)用包括醫(yī)院行政管理部門(mén)和后勤部門(mén)發(fā)生的各項(xiàng)支出。對(duì)管理費(fèi)用中工資及福利費(fèi)等與人員有關(guān)的每月基本保持不變的費(fèi)用可按醫(yī)療科室人員的比例分?jǐn)偟礁麽t(yī)療核算單位，而對(duì)一些不可預(yù)測(cè)的管理費(fèi)用，如職工差旅費(fèi)，科研費(fèi)等應(yīng)遵循公平主義的原則。人均創(chuàng)收額多的單位多負(fù)擔(dān)，人均創(chuàng)收額少的科室少負(fù)擔(dān)，無(wú)創(chuàng)收額的單位不負(fù)擔(dān)。這樣就把不可預(yù)測(cè)的管理費(fèi)用按負(fù)擔(dān)能力的大小分?jǐn)偼戤叀?/p>

具體分?jǐn)偡椒ㄓ惺杖氡戎胤ǎ杀颈戎胤ê褪罩П戎胤?。?管理費(fèi)用中的差旅費(fèi)維修費(fèi)等按收支比重法分?jǐn)偢茖W(xué)，更完整，更符合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)實(shí)際，可理解性，可操作性更強(qiáng)。科室收支比重=(科室收入+科室支出)/(醫(yī)院總收入+醫(yī)院總支出)。取暖費(fèi)、水電費(fèi)等按收入比重法分?jǐn)?，科室收入比?科室收入/醫(yī)院總收入。

綜上，醫(yī)院只有實(shí)現(xiàn)真正的全成本核算，才能把醫(yī)療成本控制在醫(yī)療行為過(guò)程中，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)準(zhǔn)確的第一手資料。

［1] 王大南，韓明惠.公立醫(yī)院成本核算與管理［J] .遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2013.

［2] 李素奇.淺談采取計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理［J] .醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011(4).