翟麗萍，劉春艷，王 麗

（河北北方學院附屬第一醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學科；2.麻醉科，河北張家口 075000）

重型顱腦外傷患者由于應激或創(chuàng)傷等因素的影響，使得機體能量消耗過度，組織細胞代謝旺盛，從而引起機體營養(yǎng)不良、負擔平衡或免疫功能低下［1］。近年相關研究指出，當機體出現(xiàn)創(chuàng)傷后，胃腸黏膜低灌注可引起胃腸黏膜屏障功能損害，從而增加潰瘍性及腸源性感染，加重患者病情［2］。此外，創(chuàng)傷可引起機體大量釋放炎癥因子，從而加重患者病情。早期腸內營養(yǎng)（EEN）支持可有效改善機體營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，但關于其對炎癥因子及胃腸黏膜的影響，目前研究甚少，為此本文將對顱腦外傷患者相關胃腸黏膜指標及炎癥因子進行監(jiān)測，以探討EEN對重型顱腦外傷患者炎癥因子及胃腸黏膜的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月至2013年6月收治的60例重型顱腦外傷患者，其中，男42例，女18例，年齡18～74歲，平均（52.82±3.26）歲，受傷至入院時間（3.56±0.96）h，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～8分，平均（7.21±1.34）分，分為EEN組及腸外營養(yǎng)（TPN）組，每組各30例。納入標準：（1）患者均經頭部CT或MRI證實為顱腦外傷；（2）GCS小于或等于8分；（3）預計生存期大于3周；（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）肝腎功能不全者；（2）既往內分泌疾病者；（3）既往消化道潰瘍者。兩組患者性別、年齡、受傷至入院時間、GCS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標分析（，n＝30）

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標分析（，n＝30）

a：P＜0.05，與治療前比較；b：P＜0.05，與同時間點TPN組比較。

1.2 方法 兩組患者除了護腦、降壓、抗感染、止血、維持內環(huán)境及血流動力學穩(wěn)定外，均給予40mg奧美拉唑靜脈滴注治療以防應激性潰瘍的發(fā)生。EEN組：傷后24h內持續(xù)泵入胃腸營養(yǎng)液，開始量為600mL，視個體不同情況以300～400mL／d遞增直至全量。患者前3d采用美國諾華公司生產的維沃腸內營養(yǎng)液，3d后選用Nutricia公司生產的能全力腸內營養(yǎng)液。TPN組：傷后24h采用完全TPN治療，7d后逐步過渡到腸內營養(yǎng)。

1.3 觀察指標 （1）營養(yǎng)指標：血常規(guī)檢測患者治療前、治療第7、14天血液IgG、血清蛋白（ALB）、氮平衡（NB）、總蛋白（TP）、淋巴細胞計數(shù)（TLC）、總蛋白（TP）以及外周血小板計數(shù)（PLT）；（2）胃腸黏膜功能：治療前、治療第7、14天于餐后2h橈動脈抽血，采用芬蘭Dtatex－Ohmede公司提供的胃張力監(jiān)測儀測定pH 值、Pg－CO2、乳酸值；（3）炎癥因子：分別于治療前、治療第7、14天抽取患者靜脈血3mL，離心處理后采用ELISA法測定IL－2、6、8以及腫瘤壞死因子α（TNF－α）水平，試劑盒由上海生物公司提供，操作過程嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標分析 與治療前相比，兩組治療7、14d各營養(yǎng)指標水平均顯著改善（P＜0.05），而EEN組治療后各營養(yǎng)指標優(yōu)于TPN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后胃腸黏膜功能分析 兩組患者治療前胃黏膜pH值、乳酸值、Pg－CO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療后EEN組乳酸值、Pg－CO2顯著下降，而胃黏膜pH值顯著上升（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后胃腸黏膜功能分析（，n＝30）

表2 兩組治療前后胃腸黏膜功能分析（，n＝30）

c：P＜0.05，與治療前比較；d：P＜0.05，與同時間點TPN組比較。

組別 時間 pH 乳酸值（mmol／L）Pg－CO2（mm Hg）EEN組 治療前7.27±0.343.12±0.6912.78±2.28治療7d7.38±0.08cd 2.03±0.76cd 8.39±3.15cd治療14d7.46±0.06cd 0.84±0.21cd 3.26±1.58cd TPN組 治療前 7.27±0.303.02±0.6213.45±3.66治療7d7.27±0.092.56±0.8212.63±3.07治療14d7.27±0.081.35±0.3612.18±2.15

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平分析 與治療前相比，EEN組治療后IL－2、6、8和 TNF－α水平顯著下降（P＜0.05），而TPN組治療前后IL－2、6、8及 TNF－α水平無明顯變化（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平分析（，n＝30，mmol／L）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平分析（，n＝30，mmol／L）

e：P＜0.05，與治療前比較；f：P＜0.05，與同時間點TPN組比較。

組別 時間 IL－2 IL－6 IL－8 TNF－α EEN組 治療前12.32±3.98 6.85±2.02 4.98±1.28 22.18±7.41治療7d 8.26±2.15ef 4.22±1.84ef 3.26±1.35ef 12.36±5.78ef治療14d 3.89±1.22ef 2.58±1.69ef 1.26±0.98ef 6.85±2.12ef TPN組 治療前 12.68±4.21 6.69±2.18 5.12±1.02 22.36±6.23治療7d 11.97±3.68 6.32±2.01 4.98±1.15 21.05±5.98治療14d 11.62±3.19 6.12±2.14 4.89±1.34 20.32±3.89

3 討 論

重型顱腦外傷患者由于處于應激狀態(tài)，使得蛋白合成受限，分解代謝加速，因此，常規(guī)性營養(yǎng)支持并不能有效地抑制蛋白質代謝失衡。相關研究指出［3］，減少蛋白丟失及抑制其高分解代謝，可有助于機體較快度過蛋白高分解代謝期，并順利進入蛋白合成期，有助于患者預后。Justo Meirelles等［4］認為，盡早給予重型顱腦外傷患者腸內營養(yǎng)支持可為患者盡早提供必要的營養(yǎng)物質，有利于促進患者腸道蠕動，改善機體免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者接受EEN治療第7天后其外周血清中TP、ALB、NB及PLT水平顯著改善，從而提示鼻飼EEN可有效改善患者營養(yǎng)狀況，糾正負氮平衡，促進蛋白合成。

健康人群Pg－CO2為7.5mm Hg，pH 值為7.32，乳酸正常值為0.36～1.25mmol／L，而本研究中重型顱腦外傷患者入院時Pg－CO2、pH值、乳酸均異常，由此可見重型顱腦外傷作為超強刺激作用于機體，可引起機體出現(xiàn)應激性反應，從而使得交感－腎上腺髓質興奮過度，并促使兒茶酚胺大量釋放于血液中從而引起胃腸黏膜血管強烈收縮，并使得局部組織缺血缺氧［5－6］。本研究中，EEN組乳酸值、Pg－CO2低于 TPN 組，而胃黏膜pH值則高于TPN組，其原因可能與EEN可刺激內臟血流量增加，并促使CO2排出。但pH值、Pg－CO2容易受食物因素干擾，從而影響測量值，其原因可能與食物內容物可稀釋胃內CO2，并阻礙CO2彌散，從而影響測量結果［7］。為了避免食物因素的影響，為此本研究選擇餐后2h測量，以提高測量準確性。

外力引起的顱腦外傷可導致機體在短時間內出現(xiàn)一系列生理反應，從而導致局部缺血缺氧、組織水腫、鈣離子超載及炎性反應，繼而引起細胞損傷、死亡，導致繼發(fā)性損傷的發(fā)生［8］。當機體出現(xiàn)損傷時，可促使中性粒細胞大量產生TNF－α、IL－2、6、8等炎癥因子。這些炎癥因子可促使機體產生多種介導炎性反應的物質，從而加重患者病情。IL－2、6主要是由淋巴T細胞分泌的炎癥因子，其在介導機體氧化反應中起到重要的作用［9］。IL－8對中性粒細胞具有一定的趨化作用，并對機體起到一定的促炎作用。TNF－α可激活、動員、趨化、聚集、黏附血液細胞，進而促使白細胞進入血液循環(huán)中，引起機體炎性反應［10］。本研究中與治療前相比，EEN 組治療后IL－2、6、8和TNF－α水平顯著低于TPN組，從而提示EEN可改善患者營養(yǎng)，增強機體免疫功能，調節(jié)炎癥因子水平。

［1］鄒國英，蔣洪敏.顱腦損傷患者外周血髓過氧化物酶的變化及臨床意義［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（29）：2915－2917.

［2］周已焰，熊小偉，董荔，等.早期腸內營養(yǎng)中添加益生菌對重型顱腦損傷患者胃腸動力障礙和營養(yǎng)狀況的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（4）：320－324.

［3］Wang X，Dong Y，Han X，et al.Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury：a systematic review and meta－analysis of prospective studies［J］.PLoS One，2013，8（3）：588－589.

［4］Justo Meirelles CM，de Aguilar－Nascimento JE.Enteral or parenteral nutrition in traumatic brain injury：aprospective randomised trial［J］.Nutr Hosp，2011，26（5）：1120－1124.

［5］Chiang YH，Chao DP，Chu SF，et al.Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage：a multi－center cohort study［J］.J Neurotrauma，2012，29（1）：75－80.

［6］童鋒，應佑華，郭松永，等.早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合益生菌在胃腸道創(chuàng)傷患者術后的應用［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志：電子版，2012，5（6）：403－407.

［7］孫瑾，田新華，張俊卿，等.早期腸內營養(yǎng)在老年重型顱腦損傷中的臨床應用［J］.中華損傷與修復雜志：電子版，2011，06（1）：90－95.

［8］Kim CY，Engstrom BI，Horvath JJ.Comparison of primary jejunostomy tubes versus gastrojejunostomy tubes for percutaneous enteral nutrition［J］.J Vasc Interv Radiol，2013，5（4）：452－453.

［9］Shao F，Xu XD.Effect of microbiological and immunological enteral nutrition on intestinal function and immune status in the patients with long－term use of antibiotics［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（18）：2481－2485.

［10］謝翠琴.重型顱腦損傷患者實施腸內營養(yǎng)的護理體會［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9（11）：1824－1825.