汪志美，汪春雨，劉曉宇，唐 正，鄧本敏，周鳳英

（重慶市腫瘤研究所放療科 400030）

鼻咽癌是中國常見的惡性腫瘤之一。放射治療是鼻咽癌的基本治療方法［1］，但放射線在殺傷癌細(xì)胞同時，也有不同程度的損傷正常組織和器官［2］，顳頜關(guān)節(jié)、頸部受照射，后期會發(fā)生肌肉關(guān)節(jié)纖維化，進(jìn)而發(fā)生張口困難、頸部和顳頜關(guān)節(jié)功能活動受限等不良反應(yīng)，有研究報(bào)道鼻咽癌放射治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，口干、聽力下降、張口困難的發(fā)生率分別高達(dá)90.3%、54.0%、12.0%，且無更有效的治療手段，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。為加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，本科自2009年研究并實(shí)施引導(dǎo)式張口功能訓(xùn)練操，可有效預(yù)防或降低這一并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量；同時開展鼻咽癌放射治療后引導(dǎo)式張口功能訓(xùn)練操，一方面是預(yù)防鼻咽癌患者張口困難的發(fā)生，另一方面可獲得良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月至2013年1月收治的首診鼻咽癌放射治療患者551例，其中，男371例，女180例，平均（49±2.54）歲，將患者分為常規(guī)護(hù)理組（對照組）270例和常規(guī)護(hù)理＋引導(dǎo)式張口訓(xùn)練組（觀察組）281例。納入標(biāo)準(zhǔn)：為鼻咽癌首診患者；經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為磷癌；無口腔疾病，門齒間距離大于或等于3cm；采用直線加速器6MV放療，鼻咽癌根治劑量：DT 70～76Gy，每周5次，每次2Gy；小學(xué)或以上文化，能與醫(yī)護(hù)人員正常交流溝通的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神活動能力異常者、不愿參與本研究、研究者與患者無法正常溝通，以及中斷或減量放療患者。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士設(shè)置 設(shè)專職護(hù)士1名，放射治療前向患者及家屬講解張口訓(xùn)練操的目的、重要性和方法，示范和指導(dǎo)患者操作，并評估患者掌握的情況；放療期間科室每日下午安排專職護(hù)士對患者進(jìn)行集中培訓(xùn)和現(xiàn)場示范，指導(dǎo)患者正確訓(xùn)練，出院后1周、每月定期電話隨訪指導(dǎo)，并告訴復(fù)診時間，一般分別于放療后1、3、6個月、1年等定期復(fù)診，評估檢查家庭訓(xùn)練效果。并分別于放療前、放療40Gy時、放療結(jié)束時、放療后6個月測量張口最大時上、下門齒間距離，并全面負(fù)責(zé)張口訓(xùn)練的實(shí)施、觀察與記錄等。

1.2.2 訓(xùn)練的方法 采用本科自創(chuàng)張口訓(xùn)練操共10節(jié)，每日下午固定時間由專人領(lǐng)操引導(dǎo)住院患者集體訓(xùn)練，時長約15～30min，其余時間指導(dǎo)患者自行練習(xí)，每日2次。從放射治療開始至放射治療結(jié)束，出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)堅(jiān)持做張口訓(xùn)練操6個月以上。

1.2.3 引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操步驟 （1）預(yù)備式：可采用坐式或站立式兩種姿勢。站立式，兩足分開，全身放松，兩手叉腰，為鍛煉做好準(zhǔn)備（坐式的方法與站立式相同）；（2）深呼吸運(yùn)動：用鼻深深吸氣，張口呼氣，做5～10次，以供給身體充足氧氣；（3）點(diǎn)頭運(yùn)動：頭向前、向后點(diǎn)頭兩下，向左向右點(diǎn)頭兩下為1次，反復(fù)練習(xí)5～10次，鍛煉頸部肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)；（4）旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：頭部肌肉充分放松，頭部由前向左、向后、向右旋轉(zhuǎn)至頭右側(cè)，然后沿反方向回復(fù)到開始位，同法向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)，如此一左一右，反復(fù)10次，減輕頸部肌肉纖維化和僵直；（5）深呼吸運(yùn)動：用鼻深深吸氣，張口呼氣，做5～10次；（6）叩齒：上下齒輕輕叩達(dá)（或咬牙），每日3次，每次10～20下左右，最后用舌舔牙周5圈結(jié)束，以堅(jiān)固牙齒，鍛煉咀嚼??；（7）咽津：做吞咽動作10～20次，可減輕口舌干燥，運(yùn)動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難；（8）張口運(yùn)動：把嘴張至最大限度，左右活動下頜關(guān)節(jié)10次，防止張口受限；（9）用手輕輕做環(huán)行按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，由重到輕，由輕到重10～20次，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織的纖維化。

1.3 效果評價 分別于放療前、放療40Gy時、放療結(jié)束時、放療后6個月測量患者張口最大時上、下門齒間距離，比較倆組發(fā)生張口困難的程度和例數(shù)，參照SOMA標(biāo)準(zhǔn)［4］確定：Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0～3.0cm；Ⅱ級：進(jìn)干食困難，門齒距1.1～2.0cm；Ⅲ級：進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0cm；Ⅳ級：進(jìn)流質(zhì)，門齒距小于0.5cm。

2 結(jié) 果

觀察組與對照組發(fā)生張口困難分級比較，觀察組發(fā)生張口困難的人數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組張口困難統(tǒng)計(jì)表［n（%）］

3 討 論

引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操是有效的預(yù)防鼻咽癌放射治療后張口困難的重要措施，對患者預(yù)后具有重要的意義；鼻咽癌根治的有效方法是放療。文獻(xiàn)［5］報(bào)道：早期鼻咽癌放療后5年生成率為70%～90%，中晚期鼻咽放療后5年生成率為20%～30%，張口困難是鼻咽癌根治放療的一種晚期損傷，是鼻咽癌根治放療的后遺 癥 之 一［6－7］，發(fā) 生 率 為 58.5%［8］，會 嚴(yán) 重 影 響患者進(jìn)食，進(jìn)而營養(yǎng)不良，重者危及生命。本科根據(jù)這一情況，研究出一套張口訓(xùn)練操，進(jìn)行臨床實(shí)施及觀察提示：觀察組，放療40Gy時張口受限5例，放療結(jié)束時4例、放療后6個月時有3例；放療后1年1例；而對照組同期分別有：15、20、14、4例。兩組比較，觀察組張口困難顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操能有效的預(yù)防放射治療后張口困難。

本研究表明，傳統(tǒng)的張口訓(xùn)練，只由責(zé)任護(hù)士做相關(guān)預(yù)防張口困難的宣教，患者不能直觀的了解訓(xùn)練的具體步驟及細(xì)節(jié)，導(dǎo)致鍛煉部位局限、單調(diào)，預(yù)防效果不佳；本科自創(chuàng)了張口訓(xùn)練操，由專人引導(dǎo)，更方便患者記憶及掌握，患者接受程度高；同時，每日的集體訓(xùn)練，能給予患者專門的訓(xùn)練環(huán)境，能促進(jìn)患者之間的交流，互相鼓勵，提高了訓(xùn)練的依從性。通過集體的張口訓(xùn)練，在一定程度上可穩(wěn)定患者情緒，克服恐懼心理，切實(shí)感受治療的希望，積極配合治療，提高患者治愈率。

引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操的實(shí)施，證實(shí)了鼻咽癌患者放射治療后張口困難的療效，得到了醫(yī)院倫理規(guī)范組的肯定，已在本科全面推廣。值得注意的是指導(dǎo)患者掌握好訓(xùn)練技巧和活動的力度。動作輕柔、緩慢，以牽拉不引起不能耐受的疼痛為宜，循序漸進(jìn)，進(jìn)度適中，防止活動過度，造成損傷。同時觀察患者的表情，以便控制好活動度。在放療中凡有口腔潰瘍Ⅱ級或皮膚反應(yīng)Ⅱ度情況者張口訓(xùn)練應(yīng)延遲，對出院的患者定期隨訪，使張口訓(xùn)練操繼續(xù)落實(shí)。

隨著醫(yī)療技術(shù)條件的改善及人們健康意識的提高，癌癥患者對疾病的治療不再滿足于延長生存時間，醫(yī)務(wù)人員及患者更多的是關(guān)注如何提高患者放療后生存質(zhì)量。張口訓(xùn)練操反映鼻咽癌患者放療后生存質(zhì)量的測評表，患者通過在住院期間的張口訓(xùn)練操的訓(xùn)練，達(dá)到熟練掌握，出院后也能自覺鍛煉，患者張口不受限，進(jìn)食不受影響，增強(qiáng)了抵抗力，在患者心理、身體、社會等多方面的健康起到促進(jìn)作用。

［1］胡雁，陸箴琦.實(shí)用腫瘤護(hù)理［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：212－217.

［2］蒙如闖，熊朝京.鼻咽癌放療的護(hù)理體會［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12（6）：883－884.

［3］許容芳，陸勤美.58例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療期間的護(hù)理干預(yù)及效果評價［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，13（4）：13－15.

［4］張惠爛，陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版，1999：144－147.

［5］郜瑞紅.鼻咽癌放療護(hù)理與健康指導(dǎo)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，11（31）：215－216.

［6］Yeh SA，Tang Y，Lui CC，et al.Treatment outcomes and late complications of 849patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone［J］.Int Radiat Oncol Biol Phys，2005：62（3）：672－679.

［7］Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone！ten－year experience of a single in situation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006：65（1）：161－168.

［8］張艷花.早期系統(tǒng)功能鍛煉預(yù)防鼻咽癌放療后張口困難效果 觀察［J］.護(hù)理研究，2008：22（12）：3256－3257.