李 巖，劉 寶

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院急診內(nèi)科，合肥 230000）

百草枯是一種高毒性吡啶類除草劑，屬于有機氮雜環(huán)類化合物，百草枯對人畜有較強毒性，如皮膚接觸、呼吸道吸入及口服均可造成急性中毒，人口服20%百草枯約5～15mL即可導(dǎo)致死亡［1］。國內(nèi)報道口服中毒，病死率為85%～95%［2］。迄今，百草枯中毒尚無特效解毒劑，也無明確有效的治療方案。因此判斷急性百草枯中毒的預(yù)后對于病情發(fā)展的估計及治療方案的確定都具有十分重要的意義。本研究通過對53例急性百草枯中毒患者的年齡、中毒劑量、入院時間、百草枯血藥濃度、WBC、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）8項相關(guān)因素分析，為此類患者的早期預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院急救中心急診內(nèi)科2010年1月至2013年1月期間共收治急性百草枯中毒患者53例，其中，男16例，女37例，年齡15～67歲，平均（34.6±14.7）歲?？诜俨菘葜卸?0例，均為經(jīng)口服用20%的百草枯溶液中毒患者，口服量為2～200mL。皮膚接觸中毒3例，排除合并其他藥物中毒、創(chuàng)傷和其他急性病發(fā)作者。到本院就診時間為1～14d。由于百草枯中毒的特殊毒代動力學(xué)及毒理機制，目前，臨床上還暫時沒有百草枯中毒的分期及分型方法。一般根據(jù)服毒量、血毒檢濃度、臨床癥狀分型，按文獻［3］：（1）輕型，攝入或者皮膚接觸百草枯的量小于20mg／kg，僅出現(xiàn)消化道癥狀或者皮膚潰破，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)；（2）中至重型，攝入百草枯的量達到20～40mg／kg，部分患者可存活，但期間出現(xiàn)不同程度的肝、腎功能，肺功能損害，部分患者在2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭；（3）暴發(fā)型，攝入百草枯的量超過40mg／kg，一般l～4d內(nèi)死于多臟器功能衰竭。根據(jù)以上分型，本研究中輕型患者13例，中重型患者36例，暴發(fā)型患者4例。其中，有33例患者經(jīng)同意在入院3h內(nèi)行血液灌流聯(lián)合血液透析治療。隨訪3年死亡16例，存活37例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬知情同意。

1.2 救治方法 對輕型口服中毒者及時洗胃，小劑量使用甲潑尼龍40～80mg靜脈滴注，每日2次，最好給予血液灌流。3例皮膚接觸中毒患者主要是局部清洗及預(yù)防感染。中重型及暴發(fā)型中毒的患者給予綜合治療：（1）減少吸收和促進排出百草枯：盡早用清水或2%碳酸氫鈉進行洗胃，洗胃結(jié)束后用泥漿水（白陶土）或藥用炭或蒙脫石散胃管內(nèi)注入，吸附胃腸道內(nèi)尚未吸收的百草枯。在上述處理基礎(chǔ)上可給予甘露醇或硫酸鎂口服導(dǎo)瀉，用淡肥皂水灌腸，直至排出無綠色糞便為止。入院后盡早行血液凈化，包括血液灌流聯(lián)合血液透析、強化血液灌流［4］。（2）促進炎癥緩解和減少炎細胞浸潤，甲潑尼龍、烏司他丁可明顯抑制急性百草枯中毒大鼠血清炎癥細胞因子TNF－α、IL－1p、IL－2的釋放，具有抗炎作用，從而減少多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，降低急性百草枯中毒大鼠的病死率［5］。（3）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺能夠抑制體液和細胞免疫，降低百草枯中毒產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)強度，從而減輕肺纖維化。一般采取靜脈滴注，每日0.6g，連用5～7d。（4）抗氧自由基的應(yīng)用：維生素E、維生素C、還原型谷胱甘肽、依達拉奉等均可以通過清除氧自由基，抑制過氧化脂質(zhì)的生成，從而達到阻斷肺纖維化進程。（5）中藥的應(yīng)用：研究證實血必凈注射液、川芎嗪注射液、銀杏葉提取物、原花青素、黃芩甙、丹參注射液和生脈注射液、貫葉連翹提取物、大黃等對均有保護百草枯急性中毒重要臟器損傷的作用［6－7］。（6）其他治療：拮抗劑普萘洛爾、維生素 B1、非甾體抗炎藥水楊酸鈉等，同時對癥支持治療。

表1 死亡組與存活組臨床生化檢驗結(jié)果的比較

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者入院后1h，病情好轉(zhuǎn)或者發(fā)生變化時隨時采血，觀察年齡、中毒劑量、入院時間，百草枯血藥濃度、WBC、SCr、ALT、AST與患者病死率的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。對入選的變量進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床生化檢驗結(jié)果 53例患者中，37例存活，16例死亡，病死率為30.2%。生存組年齡、中毒劑量、入院時間與死亡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生存組百草枯血藥濃度、WBC、SCr、ALT、AST與死亡組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 單因素分析 將年齡、中毒劑量、入院時間、百草枯血藥濃度、WBC、SCr、ALT、AST等指標(biāo)進行單因素分析，WBC、SCr、ALT、AST是百草枯病死率的危險因素，見表2。分析發(fā)現(xiàn)，WBC每增多1×109L－1會導(dǎo)致病死率提高24.3%，ALT每增多1U／L會導(dǎo)致病死率提高2.6%，AST每增多1U／L會導(dǎo)致病死率提高8.6%，SCr每增多1μmol／L會導(dǎo)致病死率提高0.9%。

表2 百草枯中毒相關(guān)危險因素的單因素分析

2.3 多因素Logistic逐步回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的WBC、SCr、ALT、AST進行多因素非條件Logistic逐步回歸篩選變量，以α＝0.05為顯著性水平，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

百草枯1962年開始應(yīng)用于農(nóng)業(yè)除草，從此逐漸出現(xiàn)百草枯中毒的病例報告，因其病死率高，治療效果差，對其中毒機制及治療方案的研究漸成熱點。百草枯進入人體后，對肺臟、肝臟、皮膚、腎臟等都有不同程度的損傷，但主要聚集在肺部，引起以肺通透性改變?yōu)樘卣鞯募毙苑螕p傷，多數(shù)患者最終因肺纖維化引起呼吸衰竭而死亡［8］。百草枯中毒引起的肺損傷的機制主要有以下幾種學(xué)說：氧自由基學(xué)說、線粒體損失學(xué)說、酶失衡學(xué)說，其中，以氧自由基學(xué)說最為重要，為百草枯中毒的診治提供基本的理論基礎(chǔ)［9］。因其機制復(fù)雜且不完全清楚，目前，無特效解毒藥，對百草枯的療效多不佳［10］。

在臨床上，年齡并不是判斷預(yù)后的重要因素，因此，也不是判斷急性百草枯中毒預(yù)后的敏感指標(biāo)?；颊哳A(yù)后與中毒劑量有關(guān)，一般來說根據(jù)百草枯攝入劑量的不同，引發(fā)不同的臨床癥狀和結(jié)局，百草枯超大劑量中毒者可在短期內(nèi)死于多器官功能衰竭，中、重型中毒者如能渡過急性期，以后則出現(xiàn)不可逆肺纖維化，后期多死于肺功能衰竭［11］。但因服毒自殺者情緒比較激動，而家屬情急之下很難判斷具體中毒劑量，醫(yī)師只是根據(jù)患者的口述，而患者通常服用一口或數(shù)口，口腔容量的大小受諸多因素影響，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、情緒，甚至毒物的口感也可影響服毒量，而服毒后患者多有惡心、嘔吐，殘留在患者體內(nèi)的毒物受患者服毒時胃內(nèi)容物的影響也較大，搜集資料的偏差較大，故中毒劑量對判斷病情及預(yù)后不準(zhǔn)確性增加，而且中毒量超過一定劑量后，再增加中毒劑量，與病死率無關(guān)。百草枯進入體內(nèi)吸收入血后，約在服毒后60～90min達到高峰，之后開始迅速下降［12］，因此，患者入院時間的早晚應(yīng)該是預(yù)后的重要因素，如果早期應(yīng)用血液灌流等手段清除毒物，能夠顯著延長患者生存時間及存活率，尤其是早期尚未出現(xiàn)腎衰竭時［13］，但由于本例中大部分患者入院時間超過24h，故入院時間并不能反映預(yù)后。早在20世紀(jì)70年代末有學(xué)者提出血百草枯濃度與患者預(yù)后有關(guān)［14］。也有學(xué)者認為，使用血百草枯濃度判斷百草枯中毒患者的預(yù)后時，對死于百草枯中毒的患者是很合理的，但是其靈敏度不如特異度準(zhǔn)確，即對于可存活下來的患者判斷其預(yù)后的靈敏度不夠準(zhǔn)確。而且由于毒代動力學(xué)的個體差異性，血毒檢結(jié)果也有很大的差異，加以檢測方法復(fù)雜，故以血百草枯濃度制定分型標(biāo)準(zhǔn)在臨床中應(yīng)用受限。WBC水平的升高與百草枯中毒病情嚴重性相關(guān)，可能由于百草枯中毒時刺激大量的中性粒細胞產(chǎn)生氧化物，單核巨噬細胞釋放細胞因子來參加炎性反應(yīng)，使得WBC反應(yīng)性增高以及可能同時伴有感染引起，但尚缺少大樣本的對照研究?；颊哳A(yù)后與肝腎功能存在密切聯(lián)系這一結(jié)果不難理解，超大劑量中毒者可在短期內(nèi)死于多器官功能衰竭。而多因素Logistic分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能由于本次研究中涉及的樣本數(shù)量相對較小，而且其中中、重型偏少，在統(tǒng)計過程中會使統(tǒng)計力度減弱。

多項研究證明，百草枯中毒患者預(yù)后受多種因素影響。本研究結(jié)果表明，WBC、SCr、ALT、AST是影響百草枯中毒患者預(yù)后的重要因素。國內(nèi)還有報道百草枯中毒胸部CT影像表現(xiàn)及血氧分壓與臨床轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，但目前仍無確切依據(jù)論證百草枯中毒的最危險因素。對于急性百草枯中毒的救治來說，在中毒早期對病情進行及時而正確的評估，采取盡早、盡快和綜合的治療措施仍是非常有效的手段。

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