鐘 惠，江英強(qiáng)，闞明威，彭良緣

（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院：1.麻醉科；2.醫(yī)務(wù)部，四川攀枝花 617023）

腸鏡檢查時(shí)因醫(yī)生操作的熟練程度、鏡身對(duì)腸道牽拉的刺激以及每個(gè)患者腸腔走向不一等多種原因，操作時(shí)極易發(fā)生腸道持續(xù)收縮，腸腔視野暴露不充分，檢查時(shí)間延長(zhǎng)，需要追加丙泊酚的用量使檢查順利進(jìn)行，丙泊酚用量增大可使循環(huán)、呼吸抑制發(fā)生率明顯升高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。為了提高舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛腸鏡檢查中的麻醉效果和安全性，本院2012年10月至2013年1月對(duì)行無(wú)痛腸鏡檢查的患者采用舒芬太尼、丙泊酚復(fù)合東莨菪堿麻醉進(jìn)行腸鏡檢查術(shù)，取得滿意的效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且自愿接受無(wú)痛腸鏡檢查的患者160例，其中，男97例、女83例，年齡21～68歲，平均35.7歲。有藥物過(guò)敏史、支氣管炎、體質(zhì)量指數(shù)大于30、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重肝腎疾病除外。分成兩組A組（觀察組）和B組（對(duì)照組）各80例。兩組在年齡、性別、血壓、ASA分級(jí)等方面差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、行腸道準(zhǔn)備并簽署無(wú)痛腸鏡檢查麻醉知情同意書(shū)，免術(shù)前用藥，入室后使用24G靜脈留置針開(kāi)放右上肢靜脈通路，吸氧、連接相關(guān)監(jiān)護(hù)儀器，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。A組先給以靜脈注射舒芬太尼0.1μg／kg，3min后30s內(nèi)靜脈勻速推注丙泊酚1.5mg／kg（每20mL丙泊酚中加入2%利多卡因1mL）；B組在舒芬太尼給藥完畢后，靜脈注射0.006mg／kg東莨菪堿，其余同A組。分別在神志消失后開(kāi)始結(jié)腸鏡檢查操作。進(jìn)鏡中發(fā)現(xiàn)患者有肢體運(yùn)動(dòng)及睫毛反射后視情況追加丙泊酚0.5～1.0mg／kg。結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停止給藥。術(shù)中收縮壓下降值大于基礎(chǔ)值的30%時(shí)給予麻黃堿6mg；心率（HR）小于50次／分時(shí)給予阿托品0.5mg；脈搏SpO2＜90%時(shí)增加吸氧流量或輔助呼吸。

表1 兩組用藥前后生命體征比較

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）記錄麻醉前（T1）、入鏡后2min（T2）、腸鏡達(dá)回盲部（T3）、檢查結(jié)束（T4）兩組患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、SpO2；（2）記錄腸鏡檢查時(shí)間（結(jié)腸鏡操作開(kāi)始至結(jié)束所需時(shí)間），清醒時(shí)間（從停止輸注丙泊酚至患者對(duì)答切題、定位明確、能控制自己的動(dòng)作和語(yǔ)言行為）；（3）統(tǒng)計(jì)丙泊酚用量及不良反應(yīng)事件（腸腔暴露級(jí)別，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧、術(shù)后頭暈惡心嘔吐）等。

1.4 效果評(píng)定 由內(nèi)鏡醫(yī)師依據(jù)腸腔暴露的程度及對(duì)檢查操作的影響分三級(jí)。Ⅰ級(jí)：腸腔暴露良好，視野清晰，操作容易；Ⅱ級(jí)：腸腔暴露較差，視野欠佳，可以操作；Ⅲ級(jí)：腸腔暴露差，視野不清，操作費(fèi)力，需調(diào)整體位和／或加大麻醉藥物用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，各組檢查前、后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SBP，DBP，HR，SpO2比較 兩組間患者用藥前SBP、DBP、HR、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但A組鏡檢前后SBP、、HR較B組變化大，DBP、HR均減少明顯，B組患者的循環(huán)更為平穩(wěn)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)事件發(fā)生情況 術(shù)中腸腔視野暴露A組Ⅰ級(jí)占26.25%；B組Ⅰ級(jí)占78.75%，無(wú)Ⅲ級(jí)病例。低血壓及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次／分）發(fā)生率：A組分別為10例（12.50%）和9例（11.25%），B組分別為3例（3.75%）和2例（2.50%），明顯少于A組（P＜0.05）。術(shù)中一過(guò)性低氧（SpO2＜90%）A 組有7例（6.25%）、B組有2例（2.50%）發(fā)生，經(jīng)托起下頜或輔助通氣后均迅速恢復(fù)。術(shù)后A組頭暈8例（10.00%）發(fā)生率明顯高于B組1例（1.25%）（P＜0.05）。兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者檢查時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚用量比較 B組腸鏡檢查時(shí)間、丙泊酚用量明顯少于A組（（P＜0.01），清醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后不良事件發(fā)生情況［n（%）］

表3 兩組患者檢查時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚用量比較（）

表3 兩組患者檢查時(shí)間、清醒時(shí)間、丙泊酚用量比較（）

a：P＜0.01，與A組相比較。

組別 檢查時(shí)間（min） 清醒時(shí)間（min） 丙泊酚（mg）12.87±2.04 2.16±2.04 120.24±12.65 B組 10.36±2.56a 1.96±2.17 90.06±13.18 A組a

3 討 論

無(wú)痛腸鏡檢查是在腸鏡檢查過(guò)程中，給予一定量的短、速效鎮(zhèn)靜劑和（或）麻醉劑，其目的是解除患者痛苦并保證其安全，提高檢查質(zhì)量，使整個(gè)過(guò)程舒適、無(wú)痛苦，并可于檢查結(jié)束后數(shù)分鐘內(nèi)蘇醒。

舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其理化性質(zhì)與芬太尼相似，作用強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，等效劑量的舒芬太尼較芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，應(yīng)激反應(yīng)輕［1］。并且舒芬太尼分布容積小，消除半衰期短，清除率高，清醒時(shí)間短于芬太尼，反復(fù)用藥很少有蓄積作用，非常適用于門(mén)診手術(shù)或檢查［2］。丙泊酚具有起效快、清除快、蘇醒快速完全、嘔吐發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，適用于胃腸鏡檢查術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但其鎮(zhèn)痛效果弱，往往加用鎮(zhèn)痛藥來(lái)減少丙泊酚的用量和維持麻醉［3－5］。本研究?jī)山M患者均采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全身麻醉，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果佳均無(wú)明顯體動(dòng)。

舒芬太尼通過(guò)影響下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)的興奮性，可以降低血漿兒茶酚胺、β－內(nèi)啡肽和ADH水平，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中兩組鏡檢前后各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP均較基礎(chǔ)血壓T1時(shí)減少，除了與上述舒芬太尼抑制應(yīng)激反應(yīng)外還與使用丙泊酚產(chǎn)生心肌抑制和擴(kuò)張外周血管［6］，引起周?chē)茏枇档脱獕合陆涤嘘P(guān)。實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)低血壓及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次／分）：A組分別為10例（12.50%）和9例（11.25%），B組分別為3例（3.75%）和2例（2.50%）明顯少于A組（P＜0.05），B組循環(huán)較A組更為平穩(wěn)，因?yàn)榕c東莨菪堿后有抗迷走、興奮心臟的作用，能部分抵消丙泊酚和芬太尼對(duì)心血管的抑制效應(yīng)有關(guān)。

丙泊酚對(duì)呼吸的抑制作用表現(xiàn)為呼吸減淺、變慢，潮氣量、每分通氣量和血氧飽和度均下降。舒芬太尼屬于阿片類藥物，可通過(guò)激動(dòng)腦干呼吸中樞μ2受體產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制，對(duì)CO2敏感性下降等［7－8］。當(dāng)舒芬太尼同時(shí)合用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸時(shí)間的延長(zhǎng)、呼吸頻率減慢一過(guò)性SpO2下降［9］。東莨菪堿有輕度興奮呼吸中樞的作用，可使呼吸頻率和通氣量增加，有資料表明東莨菪堿1mg能拮抗嗎啡25mg所致的中樞性呼吸抑制作用［10］。術(shù)中一過(guò)性低氧（SpO2＜90%）A 組有7例（6.25%）、B組有2例（2.50%）發(fā)生，B組各時(shí)點(diǎn)SpO2與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

東莨菪堿能有效地阻滯膽堿能神經(jīng)對(duì)內(nèi)臟平滑肌的興奮作用，抑制胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)或痙攣使平滑肌松弛，利于腸鏡檢查操作。術(shù)中腸腔視野暴露A組Ⅰ級(jí)占26.25%；B組Ⅰ級(jí)占78.75%，無(wú)Ⅲ級(jí)病例，操作時(shí)間明顯少于A組（P＜0.05）。另外東莨菪堿對(duì)中樞輕度抑制作用，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效果，能增強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用減少丙泊酚用量，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示B組丙泊酚用量較A組明顯減少，術(shù)后頭暈發(fā)生率A組有8例明顯高于B組1例（P＜0.05），術(shù)后兩組均無(wú)惡心嘔吐發(fā)生。

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