顧海倫，楊 軍，薛 峰，王 唯，李懷明

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 沈陽 110011

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位是一種伴有尺骨近端復(fù)雜性損傷的肘關(guān)節(jié)前脫位，臨床較少見。常由高能量暴力直接作用于半屈曲狀態(tài)的前臂背側(cè)面所致[1]。2009年1月-2012年6月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治12例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者，應(yīng)用AO鷹嘴近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，其中，男9例，女3例，年齡17～52歲。致傷原因:車禍傷10例，高處墜落傷2例。其中閉合傷11例，開放傷1例，合并冠狀突骨折1例，韌帶損傷1例，無血管損傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 根據(jù)骨折類型及全身情況而定，開放傷1例在急診行創(chuàng)口清創(chuàng)，外固定架固定，Ⅱ期復(fù)位內(nèi)固定；其他閉合性骨折往往傷后腫脹明顯，急診行石膏外固定，在傷后5～7 d腫脹消退后行切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)前常規(guī)行X線、三維CT和MRI檢查。術(shù)中在麻醉下仔細(xì)檢查每個(gè)病例是否合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，如有外側(cè)副韌帶損傷，則I期修復(fù)。

1.2.2 骨折內(nèi)固定方法 采用臂叢麻醉或全麻下取側(cè)臥位，患肢上止血帶。取肘后縱行切口，緊貼尺骨鷹嘴外緣，切口長約10～15 cm 。切開皮下組織后，向兩側(cè)剝離骨膜，縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側(cè)剝離，盡量保留骨膜，能直視下復(fù)位即可。顯露骨折端，清理血腫及碎骨片，通過翻轉(zhuǎn)近側(cè)骨折塊，能充分顯露并實(shí)行解剖復(fù)位，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗直視下復(fù)位骨折，并用克氏針臨時(shí)固定。如橈骨小頭復(fù)位后不穩(wěn)定，可復(fù)位橈骨小頭后于屈曲90°，并且中立位克氏針固定肱骨小頭和橈骨小頭。關(guān)于冠狀突顯露及固定問題，常通過分離鷹嘴骨折塊而顯露并復(fù)位冠狀突，如有難以復(fù)位的碎塊，用可吸收線或絲線作暫時(shí)固定。必要時(shí)透視下確定骨折復(fù)位情況，選擇長度合適的尺骨鷹嘴鎖定解剖鋼板放置于尺骨鷹嘴后方，位于尺骨外嵴上。對冠狀突骨折患者，術(shù)中調(diào)整螺釘位置將其固定；也可以克氏針臨時(shí)固定冠突骨折，在通過鋼板的拉力螺釘技術(shù)固定，以防止術(shù)后早期發(fā)生肘關(guān)節(jié)向后的半脫位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)于關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負(fù)壓引流48 h后拔除，應(yīng)用抗生素治療，三角巾懸吊于胸前，術(shù)后石膏固定1周。手術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行手、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，待腫脹消退、疼痛減輕后即開始主動(dòng)和輔助主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度。合并韌帶損傷者1周后在肘關(guān)節(jié)支具保護(hù)下增加肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后第2天開始給予吲哚美辛25 mg，口服，3次/d，預(yù)防異位骨化發(fā)生。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后經(jīng)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[2]，即疼痛30分，運(yùn)動(dòng)37分，正常生活12分，力量15分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分；95～100分為優(yōu)，80～94分為良，50～79分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

全部12例患者獲17.2～37.2個(gè)月隨訪，平均27.4個(gè)月。骨折均一期愈合，1例術(shù)前合并橈神經(jīng)深支損傷者術(shù)后6個(gè)月逐漸恢復(fù)感覺功能；2例出現(xiàn)傷口處表皮感染，經(jīng)換藥及繼續(xù)口服抗生素后痊愈，其余病例均愈合良好，未發(fā)生深部感染、骨不連等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[2]，本組病例平均評分為88分；其中優(yōu)8例，良2例，可2例；優(yōu)良率為83.3%。

典型病例：患者男，36歲。車禍致右側(cè)經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，行骨折切開復(fù)位鎖釘鋼板內(nèi)固定，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定裝置位置佳?；颊咝g(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片。見圖1。

圖1 1例患者術(shù)前術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片

3 討 論

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位多由高能量損傷所致。當(dāng)暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)后側(cè)面的尺骨鷹嘴可造成其粉碎性骨折。同時(shí)，強(qiáng)大的外力直接使尺橈骨同時(shí)向前移位，在骨折端和肱橈關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生明顯的不穩(wěn)定，常合并肘關(guān)節(jié)前脫位，而鷹嘴的近骨折端常常向后方明顯移位，發(fā)生“骨折脫位”現(xiàn)象。由于肱骨滑車對鷹嘴的阻擋，可致使部分尺骨鷹嘴骨折伴發(fā)冠狀突骨折[3，4]。這類骨折脫位損傷并不是真正的肘關(guān)節(jié)脫位，肱尺關(guān)節(jié)基本對應(yīng)關(guān)系存在，是骨折半脫位，其核心是滑車切跡的破壞。

Biga等[5]最先提出經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位一詞，用于定義一種由創(chuàng)傷造成、相對于肱骨滑車的尺橈骨近端向前脫位并伴有鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)損傷。Biga等將尺橈骨近端前脫位伴尺骨鷹嘴滑車切跡骨折命名為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，不僅有助于與其他涉及到尺骨近端的復(fù)雜損傷，如肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征和Monteggia損傷相鑒別，還有助于指導(dǎo)合理的治療。經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位與肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征比較的不同之處是，前者肘關(guān)節(jié)前脫位，冠狀突骨折骨，折塊較大，多為基底骨折，并且很少合并韌帶損傷；而后者為肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突骨折多為50%以下，同時(shí)合并內(nèi)側(cè)副韌帶和/(或)外側(cè)副韌帶損傷。鑒別診斷這兩種損傷對治療意義是肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療在于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，其中修復(fù)韌帶在治療中非常重要，而經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折更強(qiáng)調(diào)骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定重建，并且預(yù)后較好。經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位與Ⅱ型Monteggia損傷的不同之處是前者肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性喪失，而近端尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系正常，肘關(guān)節(jié)的韌帶關(guān)節(jié)囊，尤其是環(huán)狀韌帶保持完整，橈骨頭與尺骨遠(yuǎn)端骨塊仍為一體；而后者肱尺關(guān)系正常，近端橈尺關(guān)節(jié)分離。臨床中將兩種損傷相混淆的原因，可能是兩者都常發(fā)生尺骨近端復(fù)雜的粉碎性骨折，且在側(cè)位X線片中均可看到肱橈關(guān)節(jié)前脫位。鑒別診斷這兩種損傷對指導(dǎo)治療有重要意義，因?yàn)閮烧咧委熤攸c(diǎn)不同，Monteggia損傷的治療重點(diǎn)是重建和校正尺骨干骨折的力線，而在經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位治療中獲得肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定及良好預(yù)后，主要取決于滑車切跡輪廓和冠狀突解剖形態(tài)的恢復(fù)[6，7]。

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位表現(xiàn)出肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷的絕對不穩(wěn)定，它需要細(xì)致的術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中堅(jiān)固的內(nèi)固定以完全恢復(fù)關(guān)節(jié)的匹配和前壁冠突的支撐。術(shù)前螺旋CT 三維重建，了解主要骨折后骨形態(tài)情況及骨折移位情況，而且還顯示了主要骨折塊的體積、形狀及移位方向和塌陷程度，術(shù)前可依此設(shè)計(jì)切口入路，充分作好術(shù)前計(jì)劃，設(shè)計(jì)好術(shù)中骨折如何撬撥復(fù)位，為手術(shù)提供充分的準(zhǔn)備。本組手術(shù)術(shù)者先恢復(fù)肘關(guān)節(jié)肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不僅為恢復(fù)尺骨長度提供標(biāo)尺，而且為恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)對合關(guān)系提供幫助。術(shù)中大部分恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)對和關(guān)系后肘關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，而部分不穩(wěn)定的可以先用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)于解剖位后復(fù)位固定肱尺關(guān)節(jié)對合關(guān)系。手術(shù)先復(fù)位冠狀突和尺骨干對合關(guān)系，重建冠狀突形態(tài)，克氏針固定，最后復(fù)位滑車關(guān)節(jié)面。由于損傷多發(fā)生于骨而軟組織較少受累，在經(jīng)過良好的骨折固定后，這種損傷變得穩(wěn)定，同時(shí)還需要有早期的主動(dòng)活動(dòng)，這些均為獲得良好遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵[8-11]。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位有較高的異位骨化發(fā)生率，F(xiàn)oruria等[12]報(bào)道，在肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位異位骨化發(fā)生率為37%，特別在開放骨折、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、胸外傷和延期手術(shù)有更高的發(fā)生率，其中20%影響功能。目前認(rèn)為吲哚美辛可以有效預(yù)防異位骨化，本組病例常規(guī)給予吲哚美辛6周，

僅2例發(fā)生異位骨化。

總之，作者認(rèn)為對該病損傷機(jī)制正確的認(rèn)識(shí)和充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以使經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位得到良好的復(fù)位和滿意的功能。

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