曹志強(qiáng)，劉 龍，王 軍，梁 明， 韓雅玲

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

腎臟損傷出血是常見泌尿外科急癥，原因包括戰(zhàn)傷、外傷及醫(yī)源性損傷，如腎結(jié)石手術(shù)或經(jīng)皮腎鏡治療后腎出血等。最大限度保留腎功能和確保徹底止血是腎損傷治療的基本原則。治療須根據(jù)患者全身情況及腎損傷程度、損傷部位及醫(yī)療技術(shù)水平選擇不同方法。各種方法均有其限制性或缺點(diǎn)，本研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索新的簡單易行的止血方法，用介入技術(shù)臨時(shí)封堵腎臟出血部位供應(yīng)動(dòng)脈，聯(lián)合外科縫合腎臟出血部位，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選取和飼養(yǎng) 選用本地健康家犬8只，雄性，年齡1～2歲，體重約10.3～15.8 kg，平均(12.8±2.3)kg。由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。按照中華人民共和國《關(guān)于善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指導(dǎo)性意見》[1]飼養(yǎng)和處理動(dòng)物。

1.2 犬腎損傷出血模型的制備 首先給實(shí)驗(yàn)犬肌肉注射戊巴比妥鈉麻醉，劑量為1 mg/kg。胸腹部消毒，在超聲引導(dǎo)下，于左側(cè)腋中線與腋后線之間12肋下用尖刀經(jīng)皮刺入左側(cè)腎臟下極造成腎損傷模型，為盡量使腎損傷程度一致，刺入部位、深度一致。立即復(fù)查彩超，證實(shí)腎損傷出血，記錄造模時(shí)間。

1.3 止血治療 腎動(dòng)脈造影步驟如下：采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，插入5F導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F豬尾導(dǎo)管送至腎動(dòng)脈開口位置。出血部位造影劑外溢并滯留，呈囊狀或條狀。導(dǎo)絲尖端于第二級分支動(dòng)脈處，換球囊導(dǎo)管，氣囊內(nèi)注3～4個(gè)大氣壓至封堵血管，復(fù)查造影，臨時(shí)止血成功。于上腹部正中切口，長約15 cm逐層切開進(jìn)入腹腔。完整游離左側(cè)腎臟，清除腎周血腫，探查見損傷部位，2-0可吸收線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)口，撤除封堵氣囊，復(fù)查造影證實(shí)止血成功，撤除導(dǎo)管，為便于術(shù)后觀察受損傷的腎功能恢復(fù)情況，游離找到右側(cè)腎動(dòng)脈并結(jié)扎。逐層閉合切口，穿刺部位加壓包扎。術(shù)中給予補(bǔ)液抗炎、抗休克治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前觀察指標(biāo) 麻醉后由后肢大隱靜脈獲取靜脈血3～5 mL進(jìn)行血細(xì)胞分析、腎功能(尿素氮、血清肌酐、胱抑素)化驗(yàn)。

1.4.2 術(shù)中觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間(開始造模到縫合切口時(shí)間)、腎缺血時(shí)間(球囊封堵開始至再通血時(shí)間)、出血量。

1.4.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后1 d、2周復(fù)查血細(xì)胞分析、腎功能(尿素氮、血清肌酐、胱抑素)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)表示，兩兩比較采用最小顯著差數(shù)法(least significant difference,LSD)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 8只犬均經(jīng)搶救成功止血，手術(shù)時(shí)間27.5～45.4 min,平均39.5 min，腎缺血時(shí)間12.5～15.5 min，平均14.2 min，出血量170～230 mL，平均199.8 mL。見表1。

表1 手術(shù)一般情況

2.2 術(shù)后情況 8只犬生命體征均平穩(wěn)，腎臟縫合后術(shù)中觀察及復(fù)查造影證實(shí)無活動(dòng)性出血。血紅蛋白術(shù)后1 d明顯下降，術(shù)后2周與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腎功能檢查發(fā)現(xiàn)血清肌酐、尿素氮、胱抑素術(shù)后1 d明顯升高，但2周后復(fù)查與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 腎損傷犬術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

注：與術(shù)前對比，aP<0.05；bP>0.05。

3 討 論

腎臟損傷在戰(zhàn)場、災(zāi)害醫(yī)學(xué)中常見。日常生活中常見于車禍傷、墜落傷及醫(yī)源性外傷，少部分患者為原發(fā)疾病引起腎破裂，如腫瘤、囊腫等。治療方法包括等待觀察、高選擇性腎動(dòng)脈栓塞、腎修補(bǔ)術(shù)、腎切除術(shù)等。等待觀察適用于損傷不嚴(yán)重，尤其是位于腎包膜內(nèi)的挫傷，但血腫的壓迫及血腫吸收后形成的纖維化包膜容易引起腎臟遠(yuǎn)期萎縮[2,3]，國內(nèi)已見多例因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛[4,5]。選擇性腎動(dòng)脈栓塞，目前是腎損傷出血的最佳治療手段，具有迅速、微創(chuàng)、有效保護(hù)腎功能的特點(diǎn)[6]。但是選擇性腎動(dòng)脈栓塞對介入技術(shù)的要求較高，對栓塞劑種類、注射速度、注射劑量都有嚴(yán)格要求，否則會(huì)導(dǎo)致栓塞劑返流、栓塞劑脫落、造影劑腎病等并發(fā)癥[7,8]，因此推廣較困難。有文獻(xiàn)報(bào)道，用明膠海綿做栓塞劑，4～6周后可血運(yùn)再通從而保留腎功能[9]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟缺血時(shí)間超過1 h，腎功能難以恢復(fù)，腎衰發(fā)生率達(dá)90%[10]。而且，由于傷者搶救時(shí)間、搶救條件限制，介入醫(yī)生不能反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置以達(dá)到最佳位置，更不適合戰(zhàn)場或?yàn)?zāi)害救援環(huán)境。腎修補(bǔ)術(shù)適合于腎裂口較深，早期發(fā)現(xiàn)的傷者，在抗休克同時(shí)手術(shù)修補(bǔ)裂口，但修復(fù)后存在二次出血手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方都承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)[11]。本實(shí)驗(yàn)嘗試行介入方法腎臟臨時(shí)封堵止血后聯(lián)合外科縫合，效果良好。其優(yōu)點(diǎn)是:(1)止血迅速，平均止血時(shí)間不到10 min，避免了選擇性栓塞病例反復(fù)調(diào)整時(shí)間；(2)造影劑用量減少，造影找到腎動(dòng)脈二級血管后立即封堵血管，避免反復(fù)造影觀察尋找斷動(dòng)脈的需要，降低造影劑過量引發(fā)造影劑腎病的可能；(3)操作簡單、容易掌握，泌尿外科醫(yī)生經(jīng)過簡單培訓(xùn)即可掌握，容易推廣；(4)最大限度保護(hù)腎功能，術(shù)后2周復(fù)查血清肌酐、尿素氮水平，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(5)借助野外介入方艙，可在戰(zhàn)場環(huán)境、災(zāi)害救援現(xiàn)場進(jìn)行介入臨時(shí)封堵出血，后送到后方醫(yī)院行二期手術(shù)；(6)可配合腹腔鏡手術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷。

由于本實(shí)驗(yàn)例數(shù)限制，需要進(jìn)一步增加樣本量及觀察時(shí)間。但初步結(jié)果顯示，介入臨時(shí)封堵聯(lián)合外科縫合止血是一種安全、有效、簡單、成功率高的腎損傷止血方法，在特殊環(huán)境無開放手術(shù)條件下，先進(jìn)行封堵術(shù)后再后送，可減少失血，在保護(hù)受傷腎臟方面有一定積極意義，值得進(jìn)一步研究和推廣。

[1] 中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部.關(guān)于善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指導(dǎo)性意見[S].2006-09-30.

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