焦尚起 張磊

脛骨Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,約占下肢骨折的1%, 約占脛骨骨折3%～10%。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因, 往往由高能量損傷所致, 最常發(fā)生于高處墜落、車禍、滑雪或絆腳,易造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷。為了盡可能地達(dá)到骨折解剖復(fù)位, 防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生, 從而降低病殘率, 手術(shù)治療已成為公認(rèn)方法。本院采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療該類骨折取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例, 男21例, 女14例。年齡19～74歲, 平均年齡44.73歲。高處墜落傷25例, 車禍傷8例, 重物砸傷2例。開放性損傷5例, 閉合性損傷30例。伴有皮膚擦傷13例, 合并腓骨骨折19例, 合并腰椎骨折8例,出現(xiàn)張力性水泡8例。按照Ruedi-Allgower分型, Ⅱ型10踝,Ⅲ型25踝, Ⅳ型1踝。手術(shù)時(shí)間7～35 d, 平均手術(shù)時(shí)間14 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 開放性骨折先行清創(chuàng)縫合, 術(shù)中盡量手法復(fù)位, 為手術(shù)治療提供良好的位置基礎(chǔ)。全部病例術(shù)前根據(jù)體重予以2～4 kg跟骨牽引。靜脈藥物消腫、止血、營養(yǎng)支持, 48 h內(nèi)冰敷, 盡量避免或減少張力性水泡發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)張力性水泡, 予以消毒抽液, 非黏性無菌敷料敷蓋。閉合性損傷待軟組織水腫、張力性水泡消退, 踝部及足部皮紋出現(xiàn)(wrinkle試驗(yàn)陽性)后手術(shù)。開放性損傷待傷口愈合拆線后明確不存在感染再手術(shù)治療。伴有皮擦傷者待擦傷結(jié)痂,予紅霉素眼膏外用, 去痂皮后手術(shù)。出現(xiàn)張力性水泡者, 在水泡徹底貼皮后清除貼皮再手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 伴有腓骨骨折的先行切開復(fù)位, 1/3管形鋼板或粗克氏針固定腓骨, 恢復(fù)下肢長度。驅(qū)血后止血帶充氣, 維持壓力于60 kPa, 手術(shù)盡量在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)完成。若一個(gè)止血帶時(shí)間不能完成, 則應(yīng)盡量止血, 不再應(yīng)用止血帶, 以減輕組織水腫。脛骨手術(shù)切口采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口,沿脛骨嵴向下跨關(guān)節(jié)后轉(zhuǎn)向內(nèi)踝下方, 充分暴露脛骨關(guān)節(jié)面,撬拔復(fù)位骨折, 有骨缺損者取自體骨植骨。若骨折累及后踝行做一后外側(cè)輔助切口。固定方式根據(jù)骨折情況采用解剖鋼板、空心螺釘或克氏針固定。術(shù)后無張力縫合, 必要時(shí)行臨近轉(zhuǎn)移皮瓣關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予支具托固定踝關(guān)節(jié), 抬高患肢于30～60°。48 h內(nèi)冰敷。靜脈脫水消腫、止血、營養(yǎng)支持(包括使用白蛋白)。2～3 d后予改善循環(huán)藥物, 促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后3天開始指導(dǎo)患者行踝背伸功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料以率(%)形式表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例患者獲得6～30個(gè)月隨訪, 平均隨訪20個(gè)月, 傷口均一期愈合。療效評(píng)價(jià)采用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng), 優(yōu)20例,良12例, 可3例?？們?yōu)良率94.4%。

3 討論

Pilon骨折術(shù)后傷口感染、不愈合、局部皮膚壞死等并發(fā)癥報(bào)道發(fā)生率可高達(dá)70%［1］。高能量損傷不僅作用于骨和軟骨, 在造成骨折的同時(shí), 軟組織原發(fā)性及繼發(fā)性損傷不容忽視。傷后軟組織水腫, 移位的骨折塊壓迫, 過早手術(shù),手術(shù)切口過小造成軟組織過度牽拉, 不適宜的內(nèi)固定裝置選擇造成切口張力過大, 均可加重軟組織損傷, 造成術(shù)后傷口并發(fā)癥的出現(xiàn)。

通過延期手術(shù)［2］, 使不同程度的軟組織損傷充分表現(xiàn),并使損傷的軟組織充分修復(fù), 避免在軟組織損傷最重的時(shí)期開放手術(shù), 減少術(shù)后傷口并發(fā)癥。本組有1例因重物砸傷,致軟組織極重?fù)p傷, 局部皮膚深度擦傷、張力性水泡形成。雖為閉合性骨折, 但組織損傷不亞于開放性損傷。經(jīng)換藥并對(duì)癥治療2周, 軟組織條件允許后方行手術(shù), 傷口一期愈合。不過在傷后早期, 必要的閉合整復(fù)以及牽引治療對(duì)于延期手術(shù)有極大的幫助。

合并腓骨骨折的Pilon骨折, 當(dāng)脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎骨折并塌陷時(shí), 難以準(zhǔn)確恢復(fù)原有長度, 腓骨骨折解剖復(fù)位后,可以為脛骨遠(yuǎn)端的復(fù)位提供參考。同時(shí)腓骨骨折的處理也對(duì)脛骨的解剖復(fù)位有著直接的影響。若同時(shí)存在后踝骨折, 可做腓骨后外側(cè)入路同時(shí)固定腓骨及顯露后踝, 同時(shí)也能使兩個(gè)切口之間的距離最大化, 減少切口不愈合并發(fā)癥的發(fā)生。

Pilon骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。作者主張手術(shù)切口要足夠大, 過小的切口有礙于充分顯露脛骨關(guān)節(jié)面, 造成關(guān)節(jié)面復(fù)位不良和放置內(nèi)固定裝置困難, 必然引起傷口周圍過度牽拉, 造成軟組織損傷加重。微創(chuàng)不等于小切口, 術(shù)野擴(kuò)大使骨折顯露更好, 更有利于復(fù)位及內(nèi)固定放置, 減少對(duì)軟組織的牽拉, 亦可利用傷口關(guān)閉困難時(shí)皮瓣的轉(zhuǎn)移。手術(shù)切口采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口, 可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面, 同時(shí)向兩側(cè)剝離可顯露內(nèi)踝。根據(jù)骨折情況選用相應(yīng)的內(nèi)固定材料。對(duì)于骨塊較大骨折, 可采用多枚空心螺釘固定, 而對(duì)于粉碎嚴(yán)重、骨折塊較小的骨折, 可采用鋼板螺釘支撐固定并使用克氏針輔助固定的方法。手術(shù)原則為：不影響軟組織愈合的情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)面的重建及堅(jiān)強(qiáng)固定以利于早期功能恢復(fù)。

Pilon骨折在撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)面后往往出現(xiàn)骨缺損情況。骨缺損可應(yīng)用骨移植技術(shù)進(jìn)行治療［2］, 自體髂骨被認(rèn)為是最佳的植骨材料, 原因如下：①自體髂骨取材方便、安全、風(fēng)險(xiǎn)較小；②無植骨后免疫排斥反應(yīng), 減少了傷口不愈合幾率；③髂骨為新鮮活體骨, 具有良好的成骨活性、骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)特性, 增回骨折愈合幾率；④價(jià)格相對(duì)便宜。對(duì)于骨缺損較多的Pilon骨折, 作者進(jìn)行打壓植骨, 以免因植骨不足導(dǎo)致負(fù)重時(shí)的復(fù)位丟失。

綜上所述, 延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折可使患者獲得良好的預(yù)后, 患者早期及中晚期并發(fā)癥發(fā)生率較低, 骨愈合率高, 效果良好。

［1］Calori GM, Tagliabue L, Mazza E.et al.Tibialpilon fractures: which method of treatment.Injury, 2010, 41(11):1183-l190.

［2］李義強(qiáng), 李文銳, 陳勇斌, 等.內(nèi)固定治療開放性Pilon骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004, 12(6):825-827.