王磊娜

目前, 隨著剖宮產(chǎn)及麻醉技術(shù)的不斷提高, 剖宮產(chǎn)術(shù)大大降低了母嬰的病死率及圍生兒的死亡率, 在解決困難的陰道分娩等方面發(fā)揮了很大的作用。近年來(lái), 各種原因?qū)е缕使佼a(chǎn)率居高不下, 大多數(shù)醫(yī)院報(bào)道大約在40%～60% , 部分醫(yī)院甚至達(dá)到70%～80%, 導(dǎo)致二次剖宮產(chǎn)率也呈上升趨勢(shì)［1］。如何選擇首次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式, 減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。本文回顧分析本院的兩種不同腹壁切口的二次剖宮產(chǎn)病例, 比較其對(duì)再次手術(shù)的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年1月本院的二次剖官產(chǎn)病例142例：年齡25～35歲, 平均年齡30.4歲；孕周37～40周；孕次2～3次；二次剖官產(chǎn)距首次剖宮產(chǎn)最短2年,最長(zhǎng)10年；首次剖宮產(chǎn)之前無(wú)腹部手術(shù)史, 均為常規(guī)子宮下段剖官產(chǎn)術(shù)；二次剖宮產(chǎn)指征為瘢痕子宮, 均未試產(chǎn)。按原手術(shù)腹壁切口不同分成兩組：A組首次剖宮產(chǎn)行腹壁縱切口71例；B組首次剖宮產(chǎn)行腹壁橫切口71例。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉, 麻醉效果滿(mǎn)意。

1.3 手術(shù)方式及觀察指標(biāo) A組切除原縱形瘢痕行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù), B組切除原橫形瘢痕行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。根據(jù)兩組的腹壁與盆腔粘連程度來(lái)分析從開(kāi)腹到胎兒娩出時(shí)間(min), 手術(shù)總時(shí)間(min), 術(shù)中出血量(ml)及切口愈合情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 腹腔粘連程度分四類(lèi)：①無(wú)粘連；② 輕度粘連：子宮原瘢痕處與臨近組織膜性粘連；③中度粘連：膀胱或腹膜與子宮廣泛粘連；④重度粘連：腸管或膀胱與子宮嚴(yán)重粘連［2］。用面積法估計(jì)出血量：以15 cm×20 cm紗布吸血量為10 ml計(jì)算。前次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況：子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好, 較正常肌層薄為愈合不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)無(wú)或輕度腹腔粘連患者, A組與B組對(duì)比總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)腹到胎兒娩出時(shí)間、切口愈合情況, 指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 詳見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)中或重度腹腔粘連患者, A組與B組對(duì)比總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)腹到胎兒娩出時(shí)間, 指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 詳見(jiàn)表2。

表1 無(wú)、輕度腹腔粘連兩組患者間指標(biāo)差異( ±s, %)

表1 無(wú)、輕度腹腔粘連兩組患者間指標(biāo)差異( ±s, %)

注：兩組相比, P>0.05

組別 例數(shù) 總手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 開(kāi)腹到胎兒娩出時(shí)間(min) 切口愈合情況A 組 36 48.4±12.5 251±187.1 9.5±3.4 94.4(34/36)B 組 36 45.3±10.2 240±153.8 8.9±3.1 97.2(35/36)

表2 中、重度腹腔粘連兩組患者間指標(biāo)差異( ±s, %)

表2 中、重度腹腔粘連兩組患者間指標(biāo)差異( ±s, %)

注：與B組比較, aP<0.05, bP>0.05

組別 例數(shù) 總手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 開(kāi)腹到胎兒娩出時(shí)間(min) 切口愈合情況A 組 35 50.2±10.3a 255.7±201.1a 10.7±4.1a 91.4(32/35)b B 組 35 55.3±9.8 245.3±163.8 13.2±4.7 97.1(34/35)

3 討論

剖宮產(chǎn)選用腹壁縱切口是傳統(tǒng)方式, 而腹部橫切口由于術(shù)后瘢痕纖細(xì)、恢復(fù)快等原因是近年來(lái)多采用的方式, 但是隨著近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率的直線上升, 針對(duì)再次妊娠需要二次剖宮產(chǎn)的患者也越來(lái)越多, 而且不同腹壁切口方式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及對(duì)再次手術(shù)的影響也逐漸呈現(xiàn), 這對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了新的課題, 回顧第1次手術(shù)需要的手術(shù)方式問(wèn)題。如何選擇首次剖官產(chǎn)的腹壁切口方式, 已成為目前關(guān)注的問(wèn)題。

臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)首次剖宮產(chǎn)選擇腹部橫切口時(shí)易致中、重度粘連發(fā)生率高, 導(dǎo)致二次剖宮產(chǎn)開(kāi)腹困難, 有時(shí)甚至需要切斷腹直肌才能進(jìn)腹, 損傷較大, 出血較多, 而且延長(zhǎng)切口不容易, 對(duì)于二次婦科腫瘤手術(shù)也增加難度。而下腹壁縱切口進(jìn)腹時(shí)對(duì)腹直肌損失小, 導(dǎo)致粘連率低, 進(jìn)腹容易, 出血少, 且延長(zhǎng)切口方便, 對(duì)于二次剖宮產(chǎn)或者是二次婦科腫瘤手術(shù)也提供方便。

本研究中對(duì)于無(wú)腹腔粘連及輕度腹腔粘連的患者, 腹部縱切口二次手術(shù)的總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及從開(kāi)腹到胎兒娩出時(shí)間都比腹部橫切口二次手術(shù)的患者多, 而切口愈合情況卻比腹部橫切口二次手術(shù)的患者差。雖兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但說(shuō)明在這些患者中腹部橫切口對(duì)比腹部縱切口對(duì)二次手術(shù)的患者對(duì)比來(lái)說(shuō)更簡(jiǎn)短手術(shù)時(shí)間, 術(shù)后恢復(fù)更快, 切口愈合更好。本研究中對(duì)于中度和重度腹腔粘連的患者, 腹部縱切口二次手術(shù)的總手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量以及從開(kāi)腹到胎兒娩出時(shí)間都比腹部橫切口二次手術(shù)的患者少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然腹部縱切口愈合情況比腹部橫切口二次手術(shù)的患者差, 但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明在這些患者中腹部縱切口對(duì)比腹部橫切口對(duì)二次手術(shù)的患者對(duì)比來(lái)說(shuō)總手術(shù)時(shí)間短, 娩出胎兒時(shí)間快, 尤其在胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫急需要手術(shù)患者, 可有效降低新生兒窒息率。而且術(shù)中出血量少, 對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)也有幫助［3］。

綜上所述, 作者認(rèn)為對(duì)有可能再次、二次或更多次手術(shù)的孕婦, 在行第1次剖宮產(chǎn)術(shù)之前, 應(yīng)該充分做好醫(yī)患溝通, 告知腹壁兩種切口的利弊。在基層醫(yī)院, 條件不具備的情況下, 對(duì)于二次手術(shù)中、重度粘連的發(fā)生率高, 本研究中大部分中、重度粘連第1次手術(shù)均來(lái)自基層醫(yī)院, 占95.7%(67/70)。因此第1次剖宮產(chǎn)盡量選擇腹部縱切口, 這樣對(duì)于二次手術(shù)提供便利條件, 手術(shù)操作安全性大, 并發(fā)癥少,不易造成臟器損傷, 而且胎兒娩出容易, 新生兒窒息率低,也可減少母嬰并發(fā)癥。在市二級(jí)以上醫(yī)院, 條件設(shè)備都很健全的醫(yī)院, 因技術(shù)水平、器械設(shè)備良好的情況, 對(duì)于二次手術(shù)中、重度粘連的發(fā)生率低的情況下, 第1次剖宮產(chǎn)選擇腹部橫切口, 可以即達(dá)到美觀, 又達(dá)到二次手術(shù)也風(fēng)險(xiǎn)低、安全的情況, 也是不錯(cuò)的選擇。

［1］王紅麗, 蔣年志.中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的觀察及護(hù)理.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 18(1):100-102.

［2］姜翠玲.149例二次剖宮產(chǎn)臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012,10(17):15-16.

［3］夷玲, 陶霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠49例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2009, 44(8):566-569.