陳宗勝

【摘要】腦血管疾病的死亡率較高，僅次于心血管病和腫瘤。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中缺血性腦血管病的患者約為70%。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，腦血管疾病的患病率、發(fā)病率以及死亡率正逐年上升。如何早期診斷、早期干預(yù)、早期治療腦血管疾病，特別是缺血性腦血管病，一直是神經(jīng)科學(xué)多年來關(guān)注的熱點(diǎn)。近些年隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入診斷以及治療被廣泛應(yīng)用于臨床中，效果顯著，并進(jìn)一步完善了缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)理和促進(jìn)了缺血性腦血管病治療方法的發(fā)展，本文主要回顧分析缺血性腦血管病介入診斷及治療的進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦血管??；介入診斷；介入治療；介入取栓術(shù)

[Abstract]Cerebral vascular disease with high mortality，after cardiovascular disease and tumor.At present，our country existing cerebrovascular disease in patients with more than 7 million people，including ischemic cerebrovascular disease patients is about 70%.According to the statistics results showed that cerebrovascular disease epidemiology，prevalence，incidence and mortality rate is rising year by year.Early diagnosis，early intervention，early treatment of cerebrovascular disease，especially ischemic cerebrovascular disease，has been the focus of neuroscience to concern over the years.In recent years，with the development of science and technology，interventional diagnosis and therapy has been used widely in clinical，significant effect，and further improve the pathogenesis of ischemic cerebrovascular disease and promote development for ischemic cerebral vascular disease treatment，this paper reviews the progress of ischemic cerebrovascular disease interventional diagnosis and treatment analysis.

[Key words]ischemic cerebrovascular disease；interventional diagnosis；interventional treatment；interventional embolectomy

近些年，伴隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及我國老齡化程度的加深，人們的生活方式和飲食習(xí)慣發(fā)生了很大變化，缺血性腦血管病的發(fā)病率也逐年增加，其中短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病率增加最高[1]，且好發(fā)于50～70歲中老年人，男性多于女性，發(fā)病無先兆。缺血性腦血管疾病具有高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，不僅給患者造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且也給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。關(guān)于這一疾病的研究討論一直是醫(yī)學(xué)上關(guān)注的焦點(diǎn)，本文研究介入診斷和治療的相關(guān)進(jìn)展，由于其創(chuàng)傷小、治療效果顯著，死亡率低，優(yōu)于藥物治療[3]，具有臨床推廣價(jià)值，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

缺血性腦血管疾病介入診斷

DSA是評判腦血管狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，并以動(dòng)態(tài)的形式全面觀察主動(dòng)脈弓類型、腦供血?jiǎng)用}形態(tài)、腦靜脈及靜脈竇回流狀況、顱內(nèi)血流循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)情況、血管是否出現(xiàn)扭曲及血管硬化的情況存在[4]，能夠獲取顱內(nèi)外血流及動(dòng)力學(xué)的一些重要信息，這些信息將決定介入治療的方式。

評估頸動(dòng)脈狹窄程度：采用NASCET方法對頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評估。分為三個(gè)等級(jí)：閉塞前狹窄/次全閉塞、嚴(yán)重狹窄以及中等狹窄[5]，分別是狹窄率為90%以上[6]，狹窄率為70%～89%，狹窄率為50%～69%。

動(dòng)脈狹窄造影分型：①形態(tài)學(xué)分型-Mori分型：根據(jù)病變的長度和幾何形狀將顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分為3型[7]，即A型、B型、C型；A型為狹窄長度<5mm，形狀呈同心圓型或適度偏心型；B型為狹窄長度為5～10mm，形狀呈極度偏心型或幾乎閉塞[8]，時(shí)間小于3個(gè)月；C型為狹窄長度>10mm，成角>90度或幾乎閉塞，或近端血管非常迂曲，時(shí)間大于3個(gè)月。但此類分型方法過于簡便，在臨床上應(yīng)酌情應(yīng)用。②部位、形態(tài)學(xué)以及路徑聯(lián)合分型：根據(jù)病變的部位、形態(tài)學(xué)以及介入路徑聯(lián)合分型，又稱為LMA分型，其中部位分型可以確定內(nèi)支架的選擇以及放置的位置[9]；形態(tài)學(xué)分型能夠幫助預(yù)測手術(shù)的危險(xiǎn)性以及內(nèi)支架遠(yuǎn)期的開通情況；路徑分型能夠幫助預(yù)測內(nèi)支架手術(shù)的結(jié)果并且?guī)椭贫ㄏ嚓P(guān)方案[10]。

DSA計(jì)算動(dòng)脈狹窄程度的方法：顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率=（1-狹窄最重處的直徑/近端正常動(dòng)脈直徑）×100%（直徑）。對大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，近端正常動(dòng)脈直徑的選擇參照WASID研究中的三種建議。首選為其近端動(dòng)脈最寬且無彎曲部分的直徑；若近端動(dòng)脈有病變，次選遠(yuǎn)端動(dòng)脈最寬且無彎曲部分的直徑；若整條顱內(nèi)血管有病變，則最后可選平行的且無彎曲的最遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}直徑[11]。顱外動(dòng)脈狹窄常規(guī)選用NASCET法，計(jì)算方法為：狹窄率=（1-窄處直徑/ICA的遠(yuǎn)端正常管徑）×100%[12]。endprint

缺血性腦血管疾病介入器械（支架）分類

支架類型很多，按照擴(kuò)張方式可以分為兩類，膨脹支架和球囊擴(kuò)張支架。除此之外還有藥物涂層支架以及能夠被人體良好吸收的可吸收型血管支架[13]。這種支架能夠撐開血管并且防止血管中形成血栓，在未來可能得到進(jìn)一步的發(fā)展。

缺血性腦血管疾病的介入治療

腦梗死急性期介入取栓術(shù)治療：取栓術(shù)自發(fā)明以來臨床應(yīng)用效果良好，應(yīng)用廣泛。腦梗死急性期針對患者進(jìn)行取栓術(shù)治療能夠減輕患者的痛苦，降低患者死亡率，效果優(yōu)于溶栓治療[14]，因?yàn)槿芩ㄖ委熢谥委熯^程中或許因灌注加重腦組織損傷，盡管溶栓治療使血管再通率顯著提高，但是大多數(shù)患者血管不能完全被開通，其余一部分患者血管狹窄，依舊使血管閉塞[15]。取栓術(shù)介入治療優(yōu)勢明顯，可將患者血管內(nèi)血栓一次性清除，使血管再次開通，緩解患者血管阻塞的情況。

頸動(dòng)脈狹窄介入治療：針對頸動(dòng)脈狹窄的患者除了采用藥物治療外，還采用CEA手術(shù)治療，療效明顯，安全性高。但是近些年頸動(dòng)脈支架手術(shù)作為治療頸動(dòng)脈狹窄的新興手段逐步得到發(fā)展，使不能接受CEA治療的患者得到更好的治療[16]。

顱外段椎動(dòng)脈狹窄介入治療：在所有顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)中，椎動(dòng)脈起始段狹窄的再狹窄率最高，可達(dá)到50%以上，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效防止的方法。藥物治療及其他方法對于降低再狹窄發(fā)生率的效果還須有待進(jìn)一步的研究。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療：顱內(nèi)動(dòng)脈硬化是缺血性腦血管疾病的常見原因，醫(yī)學(xué)上使用藥物進(jìn)行治療效果并不明顯，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展[17]，顱外支架植入手術(shù)的成功使顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入成為可能，為血管內(nèi)治療開辟了新的治療手段。顱內(nèi)動(dòng)脈血管形成支架植入術(shù)積極聯(lián)合藥物治療能夠預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，從而減少動(dòng)脈硬化性腦梗死的發(fā)生，并且大量研究證實(shí)其療效要優(yōu)于單純的使用藥物治療療效[18]。

治療展望

傳統(tǒng)的抗凝、抗血小板凝聚及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療對于癥狀性顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄患者的治療效果不盡人意，針對藥物治療的局限性，臨床醫(yī)學(xué)積極嘗試介入性治療，目前腦血管病介入治療尚處于初期階段，雖然取得了令人激動(dòng)和鼓舞的成就，但是還存在理論、材料與技術(shù)問題需要進(jìn)一步研究討論。

首先，在治療過程中，要根據(jù)患者病情實(shí)施具體治療方案。由于東西方患者患病的特點(diǎn)以及危險(xiǎn)因素存在諸多差異，病理變化也不盡相同。我國目前的研究治療缺乏針對性，缺乏針對中國人腦部特點(diǎn)分析的依據(jù)[19]。在展開治療時(shí)，不能全盤西化，要考慮相關(guān)差異[20]，具體問題、具體分析、具體對待。

其次，在介入手術(shù)過程中，我國存在不規(guī)范的現(xiàn)象，許多醫(yī)師專業(yè)背景不同，針對病情的理解也各有差異[21]，治療會(huì)出現(xiàn)分歧；借助我國巨量腦血管病群體，響應(yīng)科學(xué)創(chuàng)新的口號(hào)，積極探討研究，制定統(tǒng)一的治療規(guī)范[22]，使缺血性腦血管疾病的治療手段更加完善、先進(jìn)，努力緩解患者患病過程中的痛苦[23]，降低腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率，促進(jìn)臨床應(yīng)用發(fā)展！

參考文獻(xiàn)

[1]Badawi RA，White CJ，Collins TJ，et a1.Elective percutaneous intervention for intracranial atherosclerotic stenoses by interventional cardiologists[J].Catheter Cardiovasc Interv，2012，80（1）：121-127.

[2]Vajda Z，Schmid E，Güthe T，et a1.The modified Bose method for the endovascular treatment of intracranial atherosclerotic arterial stenoses using the enterprise stent[J].Neurosurgery，2012，70（1）：91-101.

[3]Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et a1.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med，2011，365（11）：993-1003.

[4]李談，張望德，張楊.支架成形術(shù)治療顱外椎動(dòng)脈硬化狹窄[J].中華普通外科雜志，2011，26（7）：553-556.

[5]Antoniou GA，Murray D，Georgiadis GS，et a1.Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in patients with proximal vertebral artery stenosis[J].J Vasc Surg，2012，55（4）：1167-1177.

[6]陳麗麗，詹紅艷，王海英.后循環(huán)腦梗死治療方法的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（4）：408-410.

[7]Mori T，F(xiàn)ukuoka M，Kazita K.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty AJNR Am [J].Neuroradiol，1998，19（8）：1525-33.

[8]龍振釗，林耀波，陳漢威，等.缺血性腦血管病介入診斷和治療的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，14（26）：26-28.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154-160.endprint

[10]郭大喬，王玉琦，符偉國.雙功能超聲和磁共振血管造影及數(shù)字減影血管造影評估顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，80（2）：98-100.

[11]Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，et a1.A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis[J].AJNR Am J Neuroradiol，2000，21（4）：643-646.

[12]Barnett HJ，Taylor DW，Eliasziw M，et a1.Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators[J].N Engl J Med，1998，339（20）：1415-1425.

[13]姜衛(wèi)劍，杜彬，王擁軍.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的造影分型與支架成形術(shù)[J].中華內(nèi)科雜志，2011，42（8）：545-549.

[14]Papanagiotou P，Roth C，Walter S，et a1.Carotid artery stenting in acute stroke[J].J Am Coll Cardiol，2011，58（23）：2363-2369.

[15]Borhani Haghighi A，Edgell RC，et a1.Vertebral artery origin stenosis and its treatment[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（4）：369-376.

[16]Chen X，Huang Q，Hong B，et a1.Drug-eluting stent for the treatment of symptomatic vertebral origin stenosis： Long-term results[J].J Clin Neurosci，2011，18（1）：47-51.

[17]Kwon OK，Kim SH，Jacobsen EA，et a1.Clinical implications of internal carotid artery flow impairment caused by filter occlusion during carotid artery stenting[J].AJNR Am J Neuroradiol，2012，33（3）：494-499.

[18]Yoshimura S，Egashira Y，Sakai N，et a1.Retrospective nationwide survey of acute stroke due to large vessel occlusion in Japan：a review of 1，963 patients and the impact of endovascular treatment[J].Cerebrovasc Dis，2011，32（3）：219-226.

[19]Papanagiotou P，Roth C，Walter S，et a1.Carotid artery stenting in acute stroke[J].J Am Coll Cardiol，2011，58（23）：2363-2369.

[20]Kojuri J，Ostovan MA，Maleki F，et a1.Percutaneous transluminal angioplasty and stenting of the vertebral artery ostium with balloon-mounted bare coronary stents[J].Neurol India，2011，59（3）：397-400.

[21]Short JL，Majid A，Hussain SI.Endovascular treatment of symptomatic intracranial atherosclerotic disease[J].Front Neurol，2010.

[22]張鴻祺，毛之奇.神經(jīng)介入診斷與治療的發(fā)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（5）：433-435.

[23]Gurm HS，Yadav JS，F(xiàn)ayad P，et a1.Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med，2008，358（15）：1572-1579.

通訊作者：儲(chǔ)照虎 安徽省蕪湖市弋磯山醫(yī)院 241001（必須保留）endprint