滕繼平，楊志胤，倪 達(dá)，程佑爽，朱余明，朱智軍，潘鐵文

·論 著·

重癥連枷胸手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床對(duì)比研究

滕繼平，楊志胤，倪 達(dá)，程佑爽，朱余明，朱智軍，潘鐵文

目的 對(duì)比研究手術(shù)內(nèi)固定與非手術(shù)治療重癥創(chuàng)傷性連枷胸為主的全身多發(fā)傷的療效。方法 將2004年1月～2013年5月收治的116例合并胸骨骨折的重癥創(chuàng)傷性連枷胸為主的復(fù)合傷患者分為不同的手術(shù)組與非手術(shù)治療組對(duì)比研究，臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 手術(shù)組胸壁畸形、遲發(fā)性血?dú)庑?、肺部炎癥、肺不張及呼吸功能衰竭等并發(fā)癥較非手術(shù)治療組有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4個(gè)月肺功能手術(shù)組限制性通氣障礙較非手術(shù)治療組有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)合并胸骨骨折的重癥創(chuàng)傷性連枷胸病例行胸部手術(shù)內(nèi)固定可減少連枷胸引起的并發(fā)癥，內(nèi)固定有一定的近期和遠(yuǎn)期效果。

胸骨骨折； 連枷胸； 肋骨骨折； 并發(fā)癥； 內(nèi)固定

合并胸骨骨折的創(chuàng)傷性連枷胸是一種復(fù)雜且兇險(xiǎn)的重癥胸部創(chuàng)傷，多并存嚴(yán)重的肺挫傷、心臟鈍挫傷、縱隔血腫等損傷，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸循環(huán)功能障礙、休克，病情進(jìn)展迅速，死亡率可達(dá)30%[1-2]。近10年來(lái)重癥創(chuàng)傷性連枷胸發(fā)生率隨著交通事故的增多逐年上升，影像設(shè)備的升級(jí)提高了胸骨骨折的診斷率，同時(shí)新型內(nèi)固定材料的不斷研發(fā)和改進(jìn)，使手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸越來(lái)越傾向于操作簡(jiǎn)單和微創(chuàng)化并且在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展[3-4]。本研究對(duì)比分析手術(shù)內(nèi)固定與非手術(shù)治療對(duì)于重癥創(chuàng)傷性連枷胸為主的多發(fā)傷患者的近期和遠(yuǎn)期療效。并對(duì)3種不同內(nèi)固定材料治療胸骨骨折的療效進(jìn)行對(duì)比分析。

臨床資料

1 一般資料

2004年1月～2013年5月，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院胸心外科及ICU科收治的116例合并胸骨骨折的創(chuàng)傷性連枷胸為主的多發(fā)傷患者，其中女性30例，男性86例； 年齡19～76歲，平均41.8歲。單側(cè)連枷胸65例，雙側(cè)連枷胸51例，均為閉合性胸部創(chuàng)傷，肋骨均為多根(4～15根)多段(5～19處)骨折。胸骨體骨折82例，胸骨柄骨折23例，體交界處骨折9例，兩處骨折2例； 骨折類型： 橫形骨折42例，斜形骨折65例，粉碎性骨折9例。致傷因素： 道路交通傷78例，高處墜落傷21例，重度擠壓傷10例，機(jī)械事故傷5例，爆震傷2例。急診接診時(shí)觸診均有胸壁骨擦感、胸壁塌陷軟化以及反常呼吸。胸部合并傷： 肺挫傷89例，血?dú)庑?4例，縱隔血腫69例，膈肌破裂2例，心包破裂3例。全身多發(fā)傷： 失血性休克19例，脾破裂6例、腎挫傷3例、肝破裂2例，四肢軀干骨折49例、胸及腰椎壓縮性骨折33例，輕度腦損傷8例(蛛網(wǎng)膜下腔出血、氣顱、顱骨骨折)。

2 分組

分為手術(shù)組與非手術(shù)治療組。非手術(shù)治療組(n=38)均為綜合ICU科收治病例： 包括未開(kāi)展手術(shù)內(nèi)固定治療前的回顧病例、外傷無(wú)名氏患者、家屬拒絕手術(shù)者、有基礎(chǔ)疾病或軀干、椎體多發(fā)骨折不適宜急診手術(shù)者。手術(shù)內(nèi)固定指征為： (1) 無(wú)嚴(yán)重顱腦損傷(AIS頭<4)的呼吸功能不全者； (2) 胸內(nèi)損傷需要開(kāi)胸探查者； (3) 胸廓大面積塌陷、變形，嚴(yán)重畸形者； (4) 機(jī)械通氣后仍有反常呼吸者； (5) 除外脊髓損傷截癱者。手術(shù)組(n=78)根據(jù)所用胸骨內(nèi)固定材料細(xì)分為3組： 鎳鈦記憶合金胸肋骨固定器固定組(記憶合金組，n=24)，多孔鈦板螺絲釘內(nèi)固定組 (鈦板螺釘組，n=26)，純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前鍍?nèi)固定組(純鈦?zhàn)π徒M，n=28)。

3 治療方法

血?dú)庑卣呒痹\放置胸腔閉式引流，相關(guān)科室協(xié)同處理完善準(zhǔn)備，非手術(shù)治療組采用胸帶及胸部護(hù)板外固定后入住綜合ICU。手術(shù)組均急診手術(shù)，術(shù)后進(jìn)入胸外科ICU病房，手術(shù)處理方法： 全麻單腔氣管插管； 根據(jù)傷情采用不同的切口； 先腹部后胸部(他科協(xié)同脾破裂切除6例、腎切除2例、肝破裂修補(bǔ)2例)； 先開(kāi)胸探查處理胸內(nèi)損傷后內(nèi)固定(肺破裂修補(bǔ)19例，肺葉切除3例，心包破裂修補(bǔ)3例，氣管裂傷修補(bǔ)1例； 胸部術(shù)后骨科同期行鎖骨骨折內(nèi)固定19例)； 無(wú)需胸腔內(nèi)探查者先胸骨后肋骨骨折內(nèi)固定。肋骨骨折用純鈦肋骨爪型接骨板或者鎳鈦記憶合金肋骨接骨板行內(nèi)固定。胸骨骨折手術(shù)方法： 取仰臥位，胸骨正中切口，依次切開(kāi)，顯露胸骨折端并向上、下游離。記憶合金組： 選用滅菌冰鹽水浸泡軟化的鎳鈦記憶合金胸骨固定器，胸骨固定器抱臂放置于骨折上下兩端肋凹，復(fù)位對(duì)合滿意后，用滅菌熱鹽水沖洗鎳鈦記憶合金胸骨內(nèi)固定器，固定器抱臂自行收緊固定于胸骨上(圖1)。鈦板螺釘組： 取合適長(zhǎng)度鈦板塑形后垂直骨折線橫跨貼合于胸骨，電鉆鉆孔并測(cè)量所需螺釘長(zhǎng)度，避免過(guò)長(zhǎng)損傷胸骨后臟器，置入螺釘擰緊固定于胸骨上(圖2)。純鈦?zhàn)π徒M： 將純鈦肋骨爪型接骨板兩端4對(duì)弧形爪均扳直，塑形成與胸骨平行的形狀，再用鋼絲八字縫合穿過(guò)胸骨和鈦板上的預(yù)留孔將鈦板緊緊捆綁在胸骨表面防止胸骨移位(圖3)。切口用可吸收線連續(xù)分層縫合關(guān)閉，傷口腔隙較大的均放置多孔負(fù)壓球-引流管1～3根。

圖1 胸骨中下段雙處骨折(中間2枚蝶形)鎳鈦記憶合金胸骨固定器內(nèi)固定及雙側(cè)鎳鈦記憶合金肋骨接骨板內(nèi)固定，術(shù)后胸片

圖2 胸骨柄處骨折鈦板螺釘胸骨內(nèi)固定+左側(cè)前肋及肋軟骨骨折純鈦肋骨爪型接骨板內(nèi)固定，術(shù)后CT三維重建

圖3 胸骨中段骨折純鈦肋骨爪型接骨板內(nèi)固定及雙側(cè)前肋及肋軟骨骨折純鈦肋骨爪型接骨板內(nèi)固定，術(shù)后CT三維重建

非手術(shù)組患者出現(xiàn)： (1) 呼吸頻率>35次/min，氧療后血氧分壓<60mmHg； (2) 合并有休克或者意識(shí)欠清，呼吸道梗阻者； (3) 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣效果差患者，均給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸[5]。手術(shù)組中符合麻醉拔管條件的均拔管復(fù)蘇后送病房，術(shù)后給予吸氧，咳嗽無(wú)力的給予床邊纖支鏡吸痰，出現(xiàn)氧飽和度85%～90%，但意識(shí)清醒、咳嗽有力者均給無(wú)創(chuàng)面罩呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣輔助呼吸。術(shù)后無(wú)法拔氣管插管的均給予帶氣管插管送入胸外科ICU病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，72h內(nèi)無(wú)法脫機(jī)者行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣，通氣模式采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)，病情平穩(wěn)后脫呼吸機(jī)。

4 觀察指標(biāo)

入院即刻(0h)、24h、72h分別記錄中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)指標(biāo)，平均住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，平均機(jī)械通氣天數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，手術(shù)組的胸骨骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸骨傷口引流時(shí)間、胸骨傷口平均

日引流量、胸骨傷口脂肪液化發(fā)生率。出院后4個(gè)月肺功能指標(biāo)： 深吸氣量(IC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺總量(TLC)、最大呼氣中段流量(MMEF)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組中因急性呼吸窘迫綜合征各死亡1例，死亡率為1.72%； 其余全部治愈，治愈率98.28%。手術(shù)組術(shù)后反常呼吸均消失，呼吸狀況明顯改善； 內(nèi)固定牢固，無(wú)折斷、松動(dòng)等內(nèi)固定失敗發(fā)生。CVP、HR、MAP指標(biāo)比較(表1)提示： 手術(shù)組24h較0h明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 72h較24h進(jìn)一步改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 非手術(shù)治療組24h較0h明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 72h較24h無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)； 手術(shù)組24h和72h指標(biāo)改善均優(yōu)于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)組(表2)胸壁畸形、平均住院周期、平均ICU天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)、遲發(fā)性血?dú)庑?、肺部炎癥、肺不張及呼吸功能衰竭并發(fā)癥發(fā)生率均低于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后4個(gè)月肺功能指標(biāo)(表3)IC、FVC、FEV1、TLC、MMEF手術(shù)治療組改善優(yōu)于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)三組比較(表4)提示： 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸骨傷口引流時(shí)間、胸骨傷口平均日引流量鈦板螺釘組優(yōu)于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 記憶合金組優(yōu)于純鈦?zhàn)π徒M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 胸骨傷口脂肪液化發(fā)生率鈦板螺釘組和純鈦?zhàn)π徒M<記憶合金組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較

與0h比較：▲P<0.05； 與24h比較：★P<0.05； 手術(shù)組與非手術(shù)組間比較：◆P<0.05

表2 兩組住院情況和并發(fā)癥發(fā)生率情況

與非手術(shù)組比較：◆P<0.05

表3 出院后4個(gè)月兩組肺功能指標(biāo)

與非手術(shù)組比較：◆P<0.05

表4 3組胸骨骨折內(nèi)固定手術(shù)情況比較±s)

與純鈦?zhàn)π徒M比較:▲P<0.05； 與記憶合金組比較:★P<0.05

討 論

重癥創(chuàng)傷性連枷胸常見(jiàn)于交通事故和嚴(yán)重?cái)D壓傷，是胸部損傷中比較棘手的疾病。單純連枷胸所致胸壁軟化和反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致吸氣時(shí)胸壁下陷、傷側(cè)肺膨脹不全； 呼氣時(shí)胸壁外凸，胸腔內(nèi)壓力不能增加，呼氣量減少； 反常呼吸大幅度減少通氣量，是誘發(fā)呼吸功能衰竭的重要因素[6]。連枷胸合并胸骨錯(cuò)位性骨折后進(jìn)一步加重前胸壁的塌陷畸形，引起嚴(yán)重的肺挫傷、心臟鈍挫傷、縱隔血腫、心包破裂、心臟壓塞等損傷，在加重呼吸功能障礙的同時(shí)易引發(fā)嚴(yán)重的心功能障礙導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克[7]，早期死亡率高，除防止窒息、控制出血、抗休克外，對(duì)危及生命的胸內(nèi)損傷應(yīng)積極處理，抗休克的同時(shí)盡快手術(shù)治療。后期引起肺不張、肺部感染、低氧血癥等并發(fā)癥，治療效果與病人胸壁損傷的嚴(yán)重程度、肺挫傷后的低氧血癥、患者年齡、原有的肺部基礎(chǔ)疾病以及病人對(duì)疼痛的耐受程度有關(guān)[7]。

本研究結(jié)果顯示： 手術(shù)組入院后24、72h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善優(yōu)于非手術(shù)組； 手術(shù)組住院周期、ICU周期、機(jī)械通氣天數(shù)縮短，手術(shù)組胸壁畸形等并發(fā)癥減少，這與及時(shí)、有效的胸腔閉式引流和胸、肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定有關(guān)。術(shù)中將錯(cuò)位的胸、肋骨骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后反常呼吸立即消失，使胸廓恢復(fù)原有的外形和功能，迅速消除了反常呼吸和前胸壁塌陷對(duì)縱膈的壓迫造成的外壓性心臟壓塞。術(shù)后72h血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善，避免了骨折斷端相互摩擦而產(chǎn)生的疼痛，去除了縱隔擺動(dòng)對(duì)心血管循環(huán)的影響，病人的呼吸由淺、快的通氣變?yōu)檎＃?同時(shí)全麻手術(shù)過(guò)程中肺組織得到良好膨脹，肺通氣得到改善，呼吸道管理有效去除急性期呼吸道分泌物，因此一部分肺挫傷較輕的患者，手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒后立即拔管并不需要機(jī)械通氣支持。手術(shù)患者未用外固定，呼吸活動(dòng)不受限制，能配合進(jìn)行咳嗽、翻身，能早期下床鍛煉，有利于保持呼吸道通暢，并減少肺部并發(fā)癥。因而研究中手術(shù)組機(jī)械通氣時(shí)間及使用率明顯減少，且在疼痛控制方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。而非手術(shù)治療組采用呼吸機(jī)+胸部外固定等措施雖使反常呼吸及肺挫傷所致的病理生理改變部分緩解，但不能完全消除反常呼吸，胸壁仍有不同程度的軟化塌陷，輕微活動(dòng)均伴有劇痛，患者多需要強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物、無(wú)法配合拍背及咳痰，氣道內(nèi)分泌物易形成痰痂無(wú)法排出，誘發(fā)低氧血癥和嚴(yán)重肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣[8-9]進(jìn)一步引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和相關(guān)性肺損傷，呼吸肌萎縮，呼吸機(jī)撤離困難，使病情反復(fù)，感染加重，甚至危及生命。本研究結(jié)果中出院后4個(gè)月肺功能，手術(shù)組通氣指標(biāo)(IC、FVC、FEV1)和小氣道測(cè)定指標(biāo)(TLC、MMEF) 均優(yōu)于非手術(shù)治療組。肺功能指標(biāo)是胸廓和肺組織彈性功能的直接反映，也是限制性通氣障礙的客觀指標(biāo)。呼吸描記研究證明[10]，肋骨骨折錯(cuò)位前提下的外固定方法均可降低肺通氣量，促進(jìn)形成肺不張及呼吸功能不全，遠(yuǎn)期有不同程度的限制性通氣障礙和小氣道阻塞。本組研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示非手術(shù)組遠(yuǎn)期均有不同程度的限制性通氣障礙和小氣道發(fā)生阻塞，這可能與骨折端錯(cuò)位愈合后遺留不同程度的胸廓塌陷、畸形，胸膜腔容積減小有密切關(guān)系。

本研究中采用了3種不同內(nèi)固定材料對(duì)胸骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定，鎳鈦合金形狀記憶環(huán)抱器使用時(shí)需要完全游離胸骨兩邊肌肉暴露肋間隙，在冰水中撐開(kāi)抱臂置入骨折斷端上下肋間隙內(nèi)，熱水下依靠2～3對(duì)具有形狀記憶效應(yīng)的抱臂恢復(fù)原有形狀來(lái)緊密環(huán)抱于胸骨上，對(duì)粉碎性骨折的骨片可有效地復(fù)位環(huán)抱固定。選擇合適大小的型號(hào)是手術(shù)關(guān)鍵，過(guò)大的環(huán)抱器放置容易但內(nèi)固定穩(wěn)定性欠佳，過(guò)小的型號(hào)內(nèi)固定緊固但金屬抱臂的強(qiáng)大回縮力可導(dǎo)致胸骨發(fā)生應(yīng)力性骨折且取出時(shí)增加難度； 同時(shí)板材較厚，由于形狀固定無(wú)法塑形，與胸骨貼合面易留有空隙，因而傷口脂肪液化發(fā)生率較高。鈦板螺釘是國(guó)外較早用于固定胸骨骨折的材料[11]，其優(yōu)點(diǎn)是切口小無(wú)需過(guò)多游離胸骨表面肌肉，可塑形，與胸骨骨面貼合緊密，多枚螺釘固定后穩(wěn)定性可靠，但需要電鉆鉆孔并測(cè)量所需螺釘長(zhǎng)度。螺釘?shù)拈L(zhǎng)度是手術(shù)關(guān)鍵，螺釘過(guò)長(zhǎng)可能損傷胸骨后臟器，我們的經(jīng)驗(yàn)是螺釘長(zhǎng)度剛好透過(guò)第2層骨皮質(zhì)為最佳，因?yàn)樾毓菫樗少|(zhì)骨，螺釘固定于兩層骨皮質(zhì)牢固性較一層可靠。純鈦?zhàn)π徒庸前迨窃O(shè)計(jì)用于肋骨內(nèi)固定的材料，其板上有數(shù)個(gè)孔，可塑形、板材薄，優(yōu)點(diǎn)是板材價(jià)格較其他兩組明顯低且使用靈活與胸骨骨面貼合緊密，結(jié)合鋼絲使用固定胸骨時(shí)較單純使用鋼絲內(nèi)固定穩(wěn)定性可靠，取出只需剪斷抽出鋼絲即可，較其他材料快捷，缺點(diǎn)是需要游離胸骨后組織以便于縫合鋼絲，術(shù)中出血及傷口引流多于其他兩組。本研究中3種材料內(nèi)固定穩(wěn)定性相當(dāng)均無(wú)術(shù)后內(nèi)固定移位及變形，但鈦板螺釘使用時(shí)更便捷、術(shù)中出血少、胸骨傷口愈合好具有明顯優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為可綜合患者經(jīng)濟(jì)狀況及術(shù)者的手術(shù)熟練程度選擇合適的內(nèi)固定材料。

本組中外院轉(zhuǎn)入及院前多發(fā)傷死亡病例未納入研究，兩組中各有1例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，2例均有長(zhǎng)時(shí)間休克和低氧血癥，雖積極處理最終多器官功能衰竭死亡，對(duì)于創(chuàng)傷性連枷胸為主的重癥多發(fā)傷患者，出現(xiàn)ARDS時(shí)如何積極干預(yù)降低病死率有待多中心的進(jìn)一步協(xié)作和研究。本研究提示采用急診手術(shù)內(nèi)固定治療重癥創(chuàng)傷性連枷胸為主的多發(fā)傷患者與非手術(shù)治療相比具有減少住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、遠(yuǎn)期明顯減少康復(fù)后肺功能受損和胸部畸形等的優(yōu)點(diǎn)，是一種可行的治療方法。

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(本文編輯： 賀 羽)

Clinical study of treatment of severe traumatic flail chest by non-surgical method versus internal fixation

TENGJi-ping1,YANGZhi-yin1,NIDa1,CHENGYou-shuang1,ZHUYu-ming1,ZHUZhi-jun1,PANTie-wen2

(1.Department of Cardiothoracic Surgery,Trauma Institute,Third People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201900,China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China)

Objective To investigate the curative effect of the treatment of severe traumatic flail chest patients with multiple injury by non-surgical method versus internal fixation． Methods A total of 116 flail chest patients with sternum fracture and multiple injury in our unit from Jan.2004 to May 2013 were divided into three different surgical treatment groups(n=24，n=26，n=28) and non-surgical group(n=38),and the clinical data were retrospectively analyzed． Results The ratio of complications (such as chest wall deformity, delayed hemopneumothorax，pulmonary infection,pulmonary atelectasis,respiratory failure) in surgical group was significantly different compared with the non-surgical group(P<0.05). The results of the pulmonary functions tested four months after management indicated that in the surgical group the patients had a less restrictive pattern than patients in the non-surgical group(P<0.05). Conclusion Chest internal fixation can reduce complications in flail chest patients with sternum fracture and multiple injury,and the operative fixation has some short and long-term benefits for flail chest.

sternum fracture； flail chest； rib fracture； complication; internal fixation

1009-4237(2014)02-0104-05

上海市衛(wèi)生局課題專項(xiàng)基金(2010147)

201900 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院胸心外科，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷研究所(滕繼平，楊志胤，倪達(dá)，程佑爽，朱余明，朱智軍)； 200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科(潘鐵文)

潘鐵文，E-mail：pantw118@163.com

R 655．1

A

2013-11-25；

2014-02-10)