林小彬,劉健,唐先成,付建,張靜(簡陽市人民醫(yī)院心血管外科,簡陽 641400)

·臨床報道·

心臟瓣膜置換同期射頻消融治療心房顫動的療效觀察

林小彬,劉健*,唐先成,付建,張靜
(簡陽市人民醫(yī)院心血管外科,簡陽 641400)

目的 分析本院心臟瓣膜病合并心房顫動(atrial fibrillation, AF)的患者心臟瓣膜置換同期行改良雙極射頻消融迷宮術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月～2012年12月我院收治的心臟瓣膜病合并AF 74例患者的臨床資料,患者均采用AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng)進行消融手術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服胺碘酮,跟蹤隨訪1～36個月。結(jié)果 全組無死亡,其中2例術(shù)后發(fā)生低心排綜合征和室性心律失常,其余患者未發(fā)生與射頻消融相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后即刻竇性心律為100%(74/74),術(shù)后1 w時為32/74(43.2%),出院時為47/74(63.5%)。術(shù)后3、6、12、18、24、30個月隨訪時竇性心律維持率為：83.8%、89.2%、87.7%、87.0%、83.3%、85.7%。結(jié)論 在心臟瓣膜置換同期行改良雙極射頻消融迷宮術(shù)治療AF安全、有效,早中期療效好。

風(fēng)濕性瓣膜??；心房顫動；雙極射頻消融

心房顫動(atrialfibrillation,AF)是最常見的心律失常,一般人群AF的總患病率為0.4%,且有隨年齡逐漸上升的趨勢。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查資料[1]顯示,我國AF總發(fā)病率為0.77%；AF發(fā)病率在器質(zhì)性心臟病患者中明顯增高,在原發(fā)性心肌病患者中為30%,在接受二尖瓣手術(shù)的患者中可達40%～60%。CoxⅢ型迷宮手術(shù)對AF的消除率可達99%,已被視為治療AF的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但其操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多,從而限制了其進一步推廣應(yīng)用。 改良雙極射頻消融迷宮術(shù)簡單、便捷且安全,因而在臨床上得以廣泛應(yīng)用。本文即回顧性分析我院從2010年1月～2012年12月收治的74例心臟瓣膜疾病合并AF的患者,隨訪1～36個月,總結(jié)其臨床治療經(jīng)驗,以提高臨床治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院行心臟瓣膜手術(shù)同期行雙極射頻消融迷宮術(shù)治療AF的患者74例,術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖確診,年齡50歲以上者均行冠脈血管成像或冠脈造影排除冠心病。其中男性19例,女性55例,年齡21～65(46.5±9.2)歲,左心房內(nèi)徑35～84(52.6±10.9)mm,房顫病史多數(shù)病人已不能記清。陣發(fā)性AF患者 4例,其余均為持續(xù)性AF或永久性AF?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過強心、利尿等對癥治療,其中心功能II級12例,心功能III級53例,心功能IV級9例。術(shù)前診斷和手術(shù)方式(見表1)。

表1 術(shù)前診斷及手術(shù)方式

AF:心房顫動；MS：二尖瓣狹窄；MI：二尖瓣關(guān)閉不全；TI:三尖瓣關(guān)閉不全；AS:主動脈瓣狹窄；AI：主動脈瓣關(guān)閉不全；CAD：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；MVR：二尖瓣置換；TVP：三尖瓣成形；DVR：二尖瓣及主動脈瓣置換；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；AFRA：房顫射頻消融手術(shù)

1.2 方法

1.2.1 改良雙極射頻消融迷宮術(shù) 手術(shù)采用美國AtriCure公司的雙極射頻消融系統(tǒng),均在全身麻醉、中度低溫、體外循環(huán)下進行,并采取常規(guī)正中開胸后建立體外循環(huán)。阻斷上下腔靜脈后并行循環(huán)下切開右心房、房間隔。探查左心房,若有血栓則徹底清除后再開始行射頻消融,若無則可立即行雙極射頻消融。首先,游離右上、下肺靜脈及心包橫竇后開始消融,用雙極射頻鉗消融右肺靜脈口之左房側(cè)；左心房右側(cè)壁切開,經(jīng)左房頂、marshall韌帶向左上肺靜脈處伸入消融鉗,鉗夾、消融；鉗夾、消融左上、下肺靜脈開口之左房側(cè),并與marshall韌帶處消融線相交。其次,從外面鉗夾左心耳根部并進行消融,經(jīng)上述左心房右側(cè)壁切口,向左下肺靜脈方向做消融線；同法再向二尖瓣后瓣環(huán)P2-P3處的連線及左房峽部消融,然后在左房內(nèi)鉗夾消融左心耳與肺靜脈開口處反折。最后,經(jīng)冠狀靜脈竇口克氏三角向左房峽部消融線消融,再向外側(cè)用消融鉗向三尖瓣后瓣環(huán)的連線及下腔靜脈的連線消融。常規(guī)用10號線結(jié)扎左心耳。

1.2.2 心臟瓣膜置換術(shù) 消融完畢后,按常規(guī)行瓣膜置換術(shù)：關(guān)閉左房,復(fù)溫,排除左心氣體,繼續(xù)行三尖瓣成形術(shù)等操作；開放升主動脈,關(guān)閉右房；待血流動力學(xué)穩(wěn)定后,停止體外循環(huán),并常規(guī)放置心外膜臨時起搏導(dǎo)線。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后當(dāng)天若血流動力學(xué)穩(wěn)定,則常規(guī)靜脈泵入胺碘酮,拔除氣管插管?？蛇M食后改為口服胺碘酮0.2 g bid 持續(xù) 1 w,然后改為0.2 g qd至術(shù)后3～6個月,并根據(jù)患者心律情況具體調(diào)整,期間注意定期復(fù)查心電圖。術(shù)后心率慢者使用臨時起搏器,盡可能使心率維持在70次/min以上；術(shù)后3～5 d心率仍<60次/min者,可停用胺碘酮,并給予提升心率的口服藥物以改善心率。出院時,術(shù)后1、3、6、12、18、24、30個月復(fù)查心電圖及心臟彩超。

1.4 療效評價

外科治愈AF的標(biāo)準(zhǔn)[3]：消除AF、恢復(fù)竇性心律、保持完全的房室同步傳導(dǎo)以及恢復(fù)心房傳輸功能。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)治愈：經(jīng)射頻消融治療后恢復(fù)竇性心律,不再復(fù)發(fā)者。2)好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕,房顫未轉(zhuǎn)成竇性心律,心室率控制在70～80次/min。3)無效：經(jīng)治療后癥狀不減輕,房顫未轉(zhuǎn)成竇性心律,心室率仍在120～180次/min以上。評價其早期(消融術(shù)后3個月)、中期(消融術(shù)后3個月～1年)和晚期(消融術(shù)后1～5年)治愈率。

2 結(jié)果

全組患者射頻消融時間為11～46(26.1±6.3)min,體外循環(huán)時間74～280(150.2±40.1)min,無手術(shù)死亡。2例患者術(shù)后發(fā)生低心排綜合征和室性心律失常,經(jīng)對癥治療康復(fù)出院；其余患者恢復(fù)順利,無穿孔、出血等術(shù)后并發(fā)癥,無房室阻滯及各種心律失常,均痊愈出院。術(shù)后即時竇性心律為100%(74/74),術(shù)后1 w時為32/74(43.2%),出院時為47/74(63.5%),隨訪中2例患者于術(shù)后6月內(nèi)出現(xiàn)心房撲動,經(jīng)電復(fù)律恢復(fù)為竇性心律。患者出院后竇性心律維持情況(見表2)。

表2 術(shù)后隨訪竇性心律維持情況

其中n表示隨訪中竇性心律例數(shù),N表示隨訪中總病例數(shù)

3 討論

AF是風(fēng)濕性心瓣膜疾病最常見的心律失常,尤其對于合并有左心房擴大的患者,AF的發(fā)生率高達40%～79%。據(jù)統(tǒng)計[5],風(fēng)濕性心瓣膜疾病合并AF的患者在瓣膜置換術(shù)后仍有80%維持房顫心律。AF的繼續(xù)存在不僅明顯影響心功能,而且增加了繼發(fā)血栓、腦卒中等風(fēng)險,嚴重影響了患者的生存質(zhì)量和生存率[6]。因此,對合并AF的患者采取積極治療措施有重要的臨床意義。

自20世紀(jì)80年代以來,外科醫(yī)師采用了多種手術(shù)方式治療AF,其中以Cox等在1987年創(chuàng)立并改良的迷宮手術(shù)最為有效。這種手術(shù)成功率很高,但由于其操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大以及手術(shù)并發(fā)癥多等特點,限制了其臨床應(yīng)用。近年來,許多研究[7]在迷宮手術(shù)的基礎(chǔ)上,采用多種方法如冷凍、射頻、微波消融等對AF進行治療,其中以術(shù)中射頻消融技術(shù)應(yīng)用最廣。雙極射頻消融系統(tǒng)采用長條形消融點擊可減少消融線的不連續(xù)性,能準(zhǔn)確判斷有無透壁,有效保證消融透壁,同時又能避免消融過度引起心房穿孔等并發(fā)癥,從而提高了消融的成功率[8]。本研究使用該射頻消融系統(tǒng)于心臟瓣膜置換同期行雙極射頻消融治療AF,手術(shù)操作簡單、手術(shù)安全、消耗時間短,射頻消融時間平均11～46(26.1±6.3)min,術(shù)后早期AF治愈率高達89.2%,中遠期AF治愈率仍達80%以上,療效與國內(nèi)多個研究[9,10]相當(dāng),值得臨床推廣應(yīng)用。

目前多數(shù)研究[11,12]認為,異位局灶自律性增強、單折返環(huán)激動學(xué)說與AF的維持相關(guān)。持續(xù)性AF興奮灶不僅僅局限于肺靜脈,還存在于左心房后壁鄰居肺靜脈的部位、界嵴、上下腔靜脈、冠狀靜脈竇和marshall韌帶[11]?；诖嗽?我科目前采用改良Min-Maze術(shù)的優(yōu)點在于：1)避免了左房后壁消融可能導(dǎo)致的食管損失,阻斷了左房頂部Bachmann束進行的雙房間折返環(huán)的傳導(dǎo)；2)AF消融操作均在并行循環(huán)下進行,縮短了主動脈阻斷的時間,有利于心肌的保護；3)除了公認的消融路線外,還進行了心外膜部分去神經(jīng)化治療,消除了自主神經(jīng)對心房不應(yīng)期的影響,增加了消融的成功率。本研究中,AF的即刻竇性心律維持成功率達100%,術(shù)后6月成功率達89.2%,術(shù)后1年約87.7%。早中期隨訪成功率可與經(jīng)典的Maze術(shù)相媲美。

本研究結(jié)果顯示,AF的復(fù)發(fā)率隨時間推移有所上升,與國內(nèi)多數(shù)心臟中心報道結(jié)果[10,13]一致,考慮可能與左右肺靜脈隔離效果相關(guān)。肺靜脈周圍組織中含大量較厚脂肪組織,在進行射頻消融隔離時,可能影響消融能量損傷效果,特別是術(shù)后隨著時間的推移,肺靜脈在恢復(fù)過程中可能因為存在的異位起搏點,導(dǎo)致AF復(fù)發(fā)。

本研究總結(jié),在射頻消融術(shù)中、術(shù)后需注意以下幾點：1)重癥聯(lián)合瓣膜病變合并AF患者,術(shù)前心功能差、肺動脈高壓重,如按常規(guī)術(shù)式阻斷冠脈循環(huán)下行射頻消融手術(shù),可增加心臟冠脈阻斷時間20～40 min,一定程度上增加了重癥患者的手術(shù)風(fēng)險,應(yīng)盡量采用不中斷心臟冠脈循環(huán)的方式。本研究聯(lián)合瓣膜病變的患者中,心功能IV級的有9例,均采用不中斷心臟冠脈循環(huán)的術(shù)式,術(shù)后恢復(fù)好。2)雙極射頻消融系統(tǒng)雖具備透壁的應(yīng)答功能,但局部點狀透壁仍可觸發(fā)應(yīng)答,因此建議可適當(dāng)增加同部位消融次數(shù),一般2～3次。3)因左心耳是血栓的好發(fā)部位,建議不切除左心耳,而采取結(jié)扎左心耳的方式以減少縫合和出血。4)作為射頻消融主要術(shù)后并發(fā)癥的III度房室傳導(dǎo)阻滯,在右房消融時,消融徑線應(yīng)適當(dāng)遠離房室結(jié)。5)射頻消融術(shù)后早期,部分患者心率減慢(<60次/min),術(shù)后應(yīng)常規(guī)維護臨時心表起搏器,術(shù)后幾天持續(xù)性心率慢的患者,可適當(dāng)給予加快心率的藥物。6)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮以避免心律失常發(fā)生,因術(shù)后早中期心房切口在愈合期間不應(yīng)期縮短,可利用胺碘酮延長不應(yīng)期的作用,維持或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,建議術(shù)后常規(guī)口服胺碘酮3～6月。

綜上所述,在心臟瓣膜置換同期行改良雙極射頻消融迷宮術(shù)治療AF安全、有效,手術(shù)成功率高,在不阻斷心肌血液循環(huán)下行AF消融有利于重癥患者術(shù)后心功能的恢復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。

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劉健,E-mail：liujiun688@sina.com

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.027

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