李春璐，曲 怡，楊月琴，陳英海，鄒麗娟

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116023)

乳腺癌根治術(shù)后放療聯(lián)合胸腺五肽預防放射性肺損傷的臨床研究

李春璐，曲 怡，楊月琴，陳英海，鄒麗娟

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116023)

目的 分析放射性肺損傷發(fā)生的相關因素，評價乳腺癌術(shù)后放療聯(lián)合胸腺五肽預防放射性肺損傷的臨床療效。方法 回顧分析97例乳腺癌根治術(shù)后輔助性放療患者的臨床資料，包括年齡、化療周期數(shù)、化療藥物、是否合并糖尿病及慢性阻塞性肺疾病(COPD)等；按治療方法將患者分為2組，單純放療(RT)組32例，放療聯(lián)合胸腺五肽(RT+TP-5)組65例，分析2組患者從放療開始至放療結(jié)束后4～16周的胸部CT影像學變化，比較2組放射性肺損傷的發(fā)病率以及相關的影響因素。結(jié)果 RT組放射性肺損傷發(fā)病率為44%，RT+TP-5組放射性肺損傷發(fā)病率為34%，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。2組各年齡層發(fā)病率比較均無顯著性差異(P均>0.05)。行≤4周期化療后放射性肺損傷發(fā)病率RT組為16%,TR+TP-5組為23%，2組比較無顯著性差異(P>0.05 )；行>4周期化療后放射性肺損傷發(fā)病率RT組為85%，TR+TP-5組為47%，2組比較有顯著性差異(P<0.05)。2組行≤4周期化療后放射性肺損傷發(fā)病率與>4周期比較均有顯著性差異(P均<0.05)。是否合并糖尿病RT組放射性肺損傷發(fā)病率分別為45%和43%, TR+TP-5組分別為39%和32%,2組比較均無顯著性差異(P均>0.05)。結(jié)論 乳腺癌根治術(shù)后行輔助放療的患者全身化療增加了放射性肺損傷的發(fā)病風險，且化療周期越長，其發(fā)病風險越高。化療方案、是否合并糖尿病與放射性肺損傷的發(fā)生無明顯相關性。乳腺癌根治術(shù)后放療同時應用TP-5可降低放射性肺損傷發(fā)生風險。

乳腺癌根治術(shù)后放療； 放射性肺損傷； 胸腺五肽

乳腺癌是常見的胸部惡性腫瘤，放射治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一[1]。乳腺癌術(shù)后放療大多采用胸部常規(guī)放療，肺是胸部放療中主要的劑量限制性器官[2]，放射性肺損傷一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn)，而且臨床治療效果也不甚理想，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量[3]。因此預防放射性肺損傷的發(fā)生是治療的關鍵。胸腺五肽(TP-5)是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，能有效地調(diào)節(jié)機體免疫功能[4]。為證實TP-5可用于預防乳腺癌術(shù)后放療所致的放射性肺損傷的發(fā)生，本研究回顧分析我院2008年1月—2011年1月97例乳腺癌根治術(shù)后行輔助性放療患者的臨床資料，旨在評價術(shù)后放療聯(lián)合胸腺五肽預防放射性肺損傷的臨床療效及放射性肺損傷發(fā)生的相關因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 97例乳腺癌根治術(shù)后輔助放療患者均為女性,均有術(shù)后病理支持，年齡30～69歲，平均49歲。其中單純放療(RT)組32例，平均年齡47歲；放療聯(lián)合TP-5(RT+TP-5)組65例，平均年齡50歲。放療前均曾行術(shù)后全身化療。所有患者卡氏評分(KPS)≥70 分,具備術(shù)后輔助放療指征。

1.2 治療方法 所有患者采用直線加速器常規(guī)照射，于術(shù)后進行放療。胸壁照射野采用6-9MeV電子線照射，內(nèi)界為體中線，外界為患側(cè)腋中線，上界與鎖骨上野下界共線，下界平對側(cè)乳房褶皺下2～3 cm?；紓?cè)鎖骨上照射野采用6 MV-X射線照射，內(nèi)界位于體中線向上沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣直達甲狀軟骨下緣，外界為喙突內(nèi)緣，上界平甲狀軟骨下緣，下界平第二前肋。常規(guī)分割，單次劑量DT 180～200 cGy,5次/周,總劑量DT 50 Gy/5～6周。RT+TP-5組于放療開始之日起皮下注射胸腺五肽10 mg/次，2次/周，至放療結(jié)束。

1.3 放射性肺損傷的診斷標準 臨床上放射性肺損傷患者癥狀和體征差異性較大，呈隱匿性進展，多數(shù)無明顯臨床癥狀和體征，因此不易發(fā)現(xiàn)及診斷，而胸部CT診斷放射性肺損傷較為敏感。放射性肺損傷的影像學診斷標準：早期放射性肺炎表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃影，密度薄淡、邊緣模糊、“袖套征”；晚期放射性肺纖維化表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，也可出現(xiàn)不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野，邊緣銳利呈“刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫隔牽拉移位等肺容積縮小改變。

1.4 隨訪評價 放療前1周、放療中1個月、放療結(jié)束后4～16周內(nèi)定期復查胸部CT，以了解肺部有無較前新增的影像學變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理資料，計數(shù)資料采用檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 放射性肺損傷發(fā)生情況 RT組放射性肺損傷發(fā)病率為44%，RT+TP-5組為34%，2組比較未見顯著性差異(P>0.05)。

2.2 致放射性肺損傷相關因素分析

2.2.1 放射性肺損傷相關因素 主要有年齡、化療方案、化療周期數(shù)、是否合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及吸煙史?；煼桨浮⑹欠窈喜⑻悄虿∨c放射性肺損傷的發(fā)生無明顯相關性(P均>0.05)。見表1。

表1 2組放射性肺損傷發(fā)病相關臨床因素比較

2.2.2 2組發(fā)病年齡分層情況 RT組40歲以下3例，40～49歲5例，50～59歲5例，60歲以上1例，發(fā)病率分別為33%,50%,45%,50%。TR+TP-5組40歲以下5例，40～49歲5例，50～59歲8例，60歲以上4例，發(fā)病率分別為36%,29%,36%,33%。2組各年齡層間放射性肺損傷發(fā)病率比較均無顯著性差異(P均>0.05)。見圖1。

圖1 2組放射性肺損傷與年齡層關系

2.2.3 化療周期 行≤4周期全身化療后放射性肺損傷發(fā)病率RT組為16%,TR+TP-5組為23%,2組比較有顯著性差異(2=0.379，P>0.05)。行>4周期全身化療后放射性肺損傷發(fā)病率RT組為85%，TR+TP-5組為47%，2組比較有顯著性差異(2=5.367，P<0.05)。

3 討 論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，在英美等國和我國京、津、滬等大城市甚至處于女性癌癥發(fā)病率的第一位，其總發(fā)病數(shù)占女性全部惡性腫瘤發(fā)病的22.8%，死亡占總癌死亡的14.1%[5-6]。外科治療是乳腺癌的主要治療方法，隨著對乳腺癌認識的發(fā)展和進步，放療、化療以及內(nèi)分泌治療也成了乳腺癌治療的重要手段。乳腺癌術(shù)后輔助放療能顯著提高局部控制率和生存率，且能降低復發(fā)率和病死率[7]。

然而肺臟是胸部腫瘤放射治療中主要的劑量限制性器官，照射劑量大于20 Gy后即可產(chǎn)生永久性損傷[8]，因此放射性肺損傷是胸部腫瘤放射治療的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn)，且治療效果欠佳。文獻報道，乳腺癌根治術(shù)后行輔助放療所引起放射性肺損傷的發(fā)病率較其他胸部腫瘤發(fā)病率高，為24.6%～38.2%[9-11]。因此放射性肺損傷的預防工作尤為重要。放射性肺損傷是一個有多重因素共同存在、互相影響、綜合調(diào)控的復雜過程，具有多元性的特點[12]，其中過度表達的細胞因子的致炎作用及其級聯(lián)放大效應是導致放射性肺纖維化的主要機制。

TP-5是一種人工合成的新型免疫調(diào)節(jié)劑，具有雙向調(diào)節(jié)機體免疫的作用，使過強或受到抑制的機體免疫功能趨于正常。TP-5可調(diào)節(jié)T淋巴細胞發(fā)育、分化和成熟，同時修復受損的T淋巴細胞，增強巨噬細胞的吞噬功能并調(diào)節(jié)巨噬細胞分泌水平[13]。從放射性肺損傷的發(fā)病機制方面分析，TP-5可抑制受照射后的肺組織過度表達和分泌多種細胞因子，從而有效減輕放療后肺組織的損傷，達到減輕放射性肺損傷的效果。

本研究回顧性分析了我院97例乳腺癌根治術(shù)后行輔助放療患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)RT+TP-5組放射性損傷的發(fā)病率較RT組更低，說明TP-5能夠降低乳癌術(shù)后輔助放療患者的放射性肺損傷發(fā)病風險，有預防放射性肺損傷發(fā)生的趨勢。但2組無顯著性差異，可能與病例數(shù)較少有關,有待擴大病例進一步研究。

隨著患者年齡的增大，機體內(nèi)胸腺細胞出現(xiàn)不同程度的退化和功能喪失，致使體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)的活性降低，使得體內(nèi)氧自由基過剩是促進放射性肺損傷發(fā)生的因素之一[14]。本研究為對不同年齡組的放射性肺損傷發(fā)病情況進行比較，將97例患者由30～69歲分為4個年齡層，2組患者隨年齡增大，其放射性肺損傷發(fā)病率都有增加的趨勢，支持了隨患者年齡的增大其放射性肺損傷的發(fā)生風險也隨之增大的觀點。TP-5是胸腺生成素的活性成分，可促進胸腺細胞的生長和分化而調(diào)節(jié)減退的胸腺功能，達到調(diào)節(jié)機體內(nèi)SOD含量及活性的作用。本研究治療組各年齡層放射性肺損傷發(fā)病率均低于對照組，提示TP-5有預防放射性肺損傷的作用。

乳腺癌根治術(shù)后的全身化療亦是乳腺癌的綜合治療中的重要組成部分，然而化療藥物在治療腫瘤的同時，對機體正常組織也造成一定程度的損傷?；熕幬锟杉せ钛装Y細胞和免疫細胞，導致體內(nèi)氧自由基含量增加[15-16],并使體內(nèi)炎癥性細胞因子濃度升高，繼而與相關蛋白結(jié)合誘導肺組織纖維化[17-18]。本研究97例患者于術(shù)后輔助放療前均已行多周期全身化療，因此增加了后續(xù)放療所引起的放射性肺損傷的風險，RT組≤4周期化療、﹥4周期化療放射性肺損傷的發(fā)病率比較具有顯著性差異，化療周期越長，放射性肺損傷的發(fā)病率越高。TR+TP-5組也得出相同結(jié)論。提示應用TP-5明顯降低了放射性肺損傷的發(fā)生率?；煼桨覆煌?組放射性肺損傷的發(fā)生率均無明顯差異。且是否合并糖尿病對2組放射性肺損傷的發(fā)生率均無明顯相關性。

綜上所述，乳腺癌患者根治術(shù)后行輔助放療，其放射性肺損傷的發(fā)病風險有隨年齡增大而增加的趨勢。全身化療增加了放射性肺損傷的發(fā)病風險，化療周期越長，其發(fā)病風險越高?；煼桨?、是否合并糖尿病及與放射性肺損傷的發(fā)生無明顯相關性。乳腺癌根治術(shù)后放療同時應用TP-5，有降低放射性肺損傷發(fā)生風險的趨勢，值得更多病例進一步研究。

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Clinical analysis of postoperative radiotherapy for breast cancer combined with thymopentin-5 on the prevention of radiation-induced lung injury

Li Chunlu, Qu Yi, Yang Yueqin, Chen Yinghai, Zou Lijuan

(The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116023, Liaoning, China)

Objective It is to analyze the related factors of radiation-induced lung injury, and evaluate the clinical efficacy of postoperative radiotherapy for breast cancer combined with Thymopentin-5 on the prevention of radiation-induced lung injury. Methods The clinical data of 97 patients with postoperative radiotherapy for breast cancer were retrospective analyzed, including age, chemotherapy cycle, chemotherapeutics, with or with out diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), etc. The patients were divided into 2 groups according to treatment methods, there were 32 cases in radiotherapy (RT) group, and 65 cases in radiotherapy combined with Thymopentin-5 (RT+TP-5) group. The image changes of two groups of patients CT from the beginning of the radiotherapy until 4 to 6 weeks after radiotherapy were analyzed. The morbidity and the relevant factors of two groups were compared. Results The morbidity was 44% in RT group and 34% in RT+TP-5 group, there was no significant difference between them (P>0.05). There was no significant difference between the onset of age level with two groups (P>0.05). For the group that have cycle of chemotherapy≤ 4, the rates of radiation-induced lung injury in RT group was 16% and 23% in TR+TP-5 group, there was no significant difference (P>0.05), For the group that had cycle of chemotherapy>4, the rates of radiation-induced lung injury in RT group was 85% and 47% in TR+TP-5 group, there was significant difference between them (P<0.05). There was no significant difference in the rates of radiation-induced lung injury between chemotherapy cycle in≤4 period and >4 period for both groups (allP<0.05). About whether with diabetes or not, the incidence of radiation-induced lung injury rates of RT group were 45%, 43%, while the rates of TR+TP-5 group were 39%, 32%, but there was no significant difference between both groups (P>0.05). Conclusion For the patient with radiotherapy after radical operation of breast cancer, systemic chemotherapy can increased the risk of radiation-induced lung injury, and the chemotherapy cycle is longer, the risk of radiation-induced lung injury is higher. There is no significant correlation in chemotherapeutics, with or with out diabetes with radiation-induced lung injury. Postoperative radiotherapy for breast cancer combined with TP-5 can decrease the risk of radiation-induced lung injury.

postoperative radiotherapy for breast cancer; radiation-induced lung injury; Thymopentin-5

李春璐，女，住院醫(yī)師，從事腫瘤放射治療工作。

曲怡，Tel：15541178211,E-mail:2291688270@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.005

R737.9

A

1008-8849(2014)30-3318-04

2014-03-01