李長(zhǎng)科，謝文強(qiáng)，李廣田，張偉平，蔡 輝

(廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后認(rèn)知障礙與體液內(nèi)環(huán)境變化的相關(guān)性研究

李長(zhǎng)科，謝文強(qiáng)，李廣田，張偉平，蔡 輝

(廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026)

目的 探索經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP)術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)的發(fā)生機(jī)制。方法 回顧分析20例TURP術(shù)后出現(xiàn)POCD患者的臨床資料(A組)，配對(duì)選取手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病程、體質(zhì)量、年齡等均接近但未發(fā)生POCD的TURP術(shù)后患者20例作為對(duì)照組(B組)。比較2組患者在術(shù)前1d(t1)、術(shù)中(手術(shù)開始30 min,t2)、術(shù)后6 h(t3)及術(shù)后6 d(t4)的電解質(zhì)、空腹血糖濃度及血漿滲透壓的差異。結(jié)果 A組患者t2血鈉及血鈣濃度顯著低于B組(P均<0.05)；而t3血鈉、鈣、鎂離子濃度及血漿滲透壓均顯著低于B組(P均<0.05)，A組患者t3血糖濃度顯著高于B組(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)各觀察指標(biāo)均無明顯差異。結(jié)論 術(shù)中、術(shù)后早期體液內(nèi)環(huán)境的紊亂與POCD的發(fā)生具有相關(guān)性，在術(shù)中、術(shù)后早期維持患者體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)防治術(shù)后POCD有重要意義。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；術(shù)后認(rèn)知障礙；體液內(nèi)環(huán)境

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指術(shù)前無精神異常的患者受圍手術(shù)期各種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致焦慮、認(rèn)知、行為、意志的改變及記憶受損[1]?，F(xiàn)回顧性分析2008年1月—2012年12月我院20例經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP)術(shù)后出現(xiàn)POCD患者的臨床資料，探討術(shù)后POCD的發(fā)生與體液內(nèi)環(huán)境改變的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期行TURP術(shù)后出現(xiàn)POCD的患者20例為A組，未發(fā)生POCD的行TURP患者20例為B組，2組均為男性，年齡65～90歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中A組患者均符合術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)，同時(shí)均經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表檢查(MMSE)[2]評(píng)估，存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。B組患者均無認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)，MMSE量表評(píng)估均正常。2組患者中均有部分病例合并有高血壓、糖尿病疾病，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療均控制在正常范圍內(nèi)，2組患者的年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，并取得所有受試對(duì)象或其家屬的知情同意。

表1 2組一般資料比較±s)

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那鈉100 mg。進(jìn)入手術(shù)室后于局部麻醉下行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)。采用L2—3或L3—4行硬腰聯(lián)合麻醉，腰麻用藥為0.5%布比卡因1.3 mL以腦脊液稀釋至2 mL緩慢注射，留置硬膜外導(dǎo)管，阻滯平面控制在T10以下。如術(shù)中患者出現(xiàn)心慌氣促、胸悶、惡心、嘔吐等不適，參考血?dú)夥治觯匾獣r(shí)予以升壓、利尿等對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前1 d(t1)、術(shù)中(t2，均選取手術(shù)開始后30 min為觀察點(diǎn))、術(shù)后6 h(t3)及術(shù)后6 d(t4)行足背動(dòng)脈血?dú)夥治觯容^2組患者各時(shí)間點(diǎn)的電解質(zhì)、空腹血糖(FBG)及血漿滲透壓。血漿滲透壓計(jì)算方法[3]：血漿滲透壓(mmol/L)=2×(血鈉(mmol/L)+血鉀(mmol/L))+血糖(mmol/L)+血尿素氮(mmol/L)。

2 結(jié) 果

2.1 2組麻醉效果比較 所有患者均順利完成手術(shù)。其中A、B組分別有4例和3例患者在術(shù)中出現(xiàn)胸悶、心慌、惡心等不適，予以利尿、激素等對(duì)癥處理后癥狀緩解；2組患者中有少數(shù)(A組5例，B組4例)出現(xiàn)麻醉后低血壓表現(xiàn)，予以補(bǔ)液、升壓處理，在手術(shù)開始前癥狀均緩解。

2.2 2組電解質(zhì)濃度的比較 A組患者t2血鈉及血鈣濃度均顯著低于B組(P均<0.05)，而t3血鈉、鈣、鎂離子濃度均顯著低于B組(P均<0.05),其余時(shí)間點(diǎn)2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)電解質(zhì)濃度比較

注：①與A組比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

2.3 2組各時(shí)間點(diǎn)FBG與血漿滲透壓的比較t3時(shí)A組高于B組，而血漿滲透壓A組低于B組(P<0.05)，其余各時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)FBG及血漿滲透壓比較

注：①與B組比較，P<0.05。

2.4 A組術(shù)后出現(xiàn)POCD的分布特征 A組患者POCD多發(fā)生于術(shù)后早期，其中14例發(fā)生于術(shù)后6～8 h，3例發(fā)生在術(shù)后12 h，3例發(fā)生在術(shù)后1 d。所有A組患者經(jīng)糾正電解質(zhì)紊亂，予以咪唑安定對(duì)癥治療48 h后均逐漸好轉(zhuǎn)；同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，均1周后癥狀消失。其中有2例患者譫妄、煩躁癥狀明顯，轉(zhuǎn)入重癥病房，予以咪唑安定持續(xù)泵注48 h后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，再用氯丙嗪治療1周后癥狀消失。全部POCD病例經(jīng)過對(duì)癥處理后癥狀消失，恢復(fù)良好，隨訪無器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。

3 討 論

目前TRUP已經(jīng)成為治療前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)[4]。然而該疾病患者多為老年男性，常合并有心、腦、肺等重要臟器疾病，內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力較差，部分患者術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為焦慮、譫妄、躁狂、精神錯(cuò)亂及記憶力受損等認(rèn)知功能障礙[5]，在綜合醫(yī)院65歲以上住院患者中有15%～30%在術(shù)后早期(4～6 h)發(fā)生譫妄狀態(tài)，而75歲以上患者又是65歲以上發(fā)生率的2～3倍[6]。

TURP手術(shù)患者術(shù)中灌洗液主要經(jīng)前列腺淋巴或靜脈吸收[7]，灌洗壓力越大，切除時(shí)間越長(zhǎng)，切除組織越多，灌洗液的吸收量就越大。對(duì)于TRUP手術(shù)患者，術(shù)中、術(shù)后早期均需要持續(xù)膀胱沖洗，進(jìn)一步增加水的重吸收，加之血中電解質(zhì)和沖洗液之間的不等量交換，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥、水中毒、酸中毒等均可引起腦細(xì)胞腫脹，造成大腦局部氧供平衡遭到破壞，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神障礙；低鈣、低鎂亦可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀[8-9]，本研究中A組患者在術(shù)中及術(shù)后6 h電解質(zhì)濃度與B組存在顯著差異，這些因素均有可能導(dǎo)致術(shù)后POCD的發(fā)生率提高，尤其是手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，更易出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥，甚至誘發(fā)前列腺電切綜合征的發(fā)生。本研究中A組病例術(shù)后POCD均發(fā)生于術(shù)后4～6 h內(nèi)，因此在術(shù)中、術(shù)后臨床觀察[10]、監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì)濃度，特別是血鈉相當(dāng)重要。本研究中同時(shí)測(cè)得A組在術(shù)后6 h的血漿滲透壓低于B組，這可能是由于血漿鈉離子是細(xì)胞外液主要的離子成分，其濃度的變化直接影響著血漿滲透壓的變化。

目前認(rèn)為高血糖可引起認(rèn)知功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)胰島素-胰島素受體信號(hào)通路對(duì)維持正常的腦血流供應(yīng)、氧化代謝，維持正常的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基功能以及正常的細(xì)胞周期發(fā)揮作用，其主要通過影響腦內(nèi)葡萄糖代謝來實(shí)現(xiàn)[11]。腦內(nèi)部分區(qū)域?qū)ρ菨舛茸兓置舾?，海馬部位尤其明顯，多種因素，包括高血糖、酮癥、酸中毒、缺氧及電解質(zhì)紊亂均可直接影響海馬神經(jīng)元傳導(dǎo)速度及神經(jīng)遞質(zhì)受體的功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[12]。本研究中A組患者多數(shù)于術(shù)后6 h出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而術(shù)后6 h FBG顯著高于B組，表明術(shù)后POCD的發(fā)生與高血糖可能具有相關(guān)性，術(shù)后早期監(jiān)控患者血糖水平對(duì)預(yù)防術(shù)后POCD有重要的意義。

綜上所述，對(duì)于TRUP手術(shù)患者，圍手術(shù)期監(jiān)控及維持正常的體液內(nèi)環(huán)境對(duì)于防治POCD具有極其重要的意義，尤其是在術(shù)中及術(shù)后早期(6 h以內(nèi))。

[1] Dodds C,Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J]. Br J Anaesth,1998,81(2):449-462

[2] 辛艷平,張愛娟,王紹博，等. MoCA與MMSE對(duì)首發(fā)腦梗死患者認(rèn)知功能的評(píng)估應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(6)：16-18

[3] 關(guān)穎,馮立群. 急性腦卒中與血漿滲透壓水平關(guān)系的臨床研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(7)：2280-2282

[4] 文瀚東，潘鐵軍，王濤，等. 改良經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生118例[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(10)：927-929

[5] 吳文起,莊小雪,曾國(guó)華，等. TRUP術(shù)后認(rèn)知功能障礙探討[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2010,23(8)：2885-2887

[6] Rasmussen LS，Steentoft A，Rasmussen H，et al. Benzodiazepines and postoper-ative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD Group. International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction[J]. Br J Anaesth，1999，83(4)：585-589

[7] 廖肇州,鄭劍,楊凡，等. 前列腺電切術(shù)中防治電切綜合征的臨床體會(huì)[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(10)：1268-1270

[8] Newman S，Stygall J，Hirani S，et al． Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery：a systematic review[J]. Anesthesiology，2007，106(3)：572-590

[9] 吳涯雯，曾靜賢. 老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的探討[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2005，35(11)：12-13

[10] 黃蘇溪，袁杰，胡云衢，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)后腹膜水腫的原因分析及預(yù)防[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(7)：657-658

[11] 張紅霞,管慶波. 糖尿病術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制[J]. 山東醫(yī)藥,2009,49(27)：104-106

[12] Selwood A,Orell M. Long term cognitive dysfuncti on in older people after non-cardiac surgery[J]. BMJ,2004,328(7432):120-121

Study on the relationship between postoperative cognitive dysfunction and serum environment during transurethral resection of prostate

Li Changke, Xie Wenqiang, Li Guangtian, Zhang Weiping, Cai Hui

(Yue Bei People’s Hospital, Shaoguan 512026, Guangdong, China)

Objective It is to approach the occurrence mechanism of postoperative cognitive dysfunction (POCD) after transurethral resection of prostate (TURP).Methods 20 patients with POCD after TURP (group A) were retrospectively collected, matched 20 patients with similar duration of surgery, course of disease, weights and ages who did not happened POCD after TURP as control group (group B). The electrolyte, fast blood glucose and plasma osmotic pressure were compared between two groups at 1 day before surgery (t1), intraoperative (30 min after the surgery began,t2), 6 hours (t3) and 6 days (t4) after the operation. Results The serum concentrations of Na+and Ca2+in group A were markedly lower than that in group B att2(P<0.05), both serum concentrations of Na+, Mg2+, Ca2+and plasma osmotic pressure in group A were markedly lower than group B except fast blood glucose in group A was markedly higher than group B att3(P<0.05). Conclusions The incidence of POCD may be related to serum environment imbalance during intraoperative or early postoperative period, it is important to maintain the balance of serum environment to prevent and cure POCD during intraoperative or early postoperative.

transurethral resection of prostate; postoperative cognitive dysfunction; serum environment.

李長(zhǎng)科，男，博士，主任醫(yī)師，從事圍手術(shù)期認(rèn)知障礙相關(guān)研究。

廣東省韶關(guān)市科委社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目(韶科(衛(wèi))2009-13)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.004

R697.3

A

1008-8849(2014)30-3315-03

2014-04-30